Transcript INSCHRIJFFORMULIER

INSCHRIJFFORMULIER
Achternaam
:
……………………………
Roepnaam
:
……………………………
Geslacht
:
m/v
Voorletters
:
……………………………
Geboortedatum
:
……………………………
E-mail
:
……………………………
Adres
:
……………………………
Postcode
:
……………………………
Woonplaats
:
……………………………
Mobiel
:
……………………………
Lidnummer
:
……………………………
Telefoon
:
……………………………
(vult JCMiddelharnis in)
Medische bijzonderheden
:
………………………………………………………………………………………….
Schrijft zich met ingang van ……………………………….. in bij JudoClub Middelharnis.
Wilt u wijzigingen van uw persoonlijke gegevens schriftelijk (of per mail) aan de vereniging
doorgeven, zodat wij dit in onze administratie kunnen verwerken.
Met onderstaande ondertekening verklaar ik dat bovenstaande gegevens juist zijn en dat ik de
bijgevoegde “lidmaatschapovereenkomst en algemene voorwaarden” heb gelezen.
Datum
:
Handtekening :
……………………………………..
…………………………………….. (bij minderjarige: de wettelijke vertegenwoordiger)
Betaalwijze automatische incasso:
Ik machtig hierbij JudoClub Middelharnis tot schriftelijke wederopzegging het verschuldigde bedrag
elk kwartaal van mijn giro / bankrekening nummer ……………………………………………….…. af te schrijven.
Als ik het met de afschrijving niet eens ben, kan ik mijn bank opdracht geven de betaling te
storneren.
BETALING
Voor akkoord,
Inschrijf- en adm. Kosten
€
10
(eenmalig)
Datum
:
…………………………………
Naam
:
…………………………………
Handtekening :
…………………………………
(bij minderjarige: de wettelijke vertegenwoordiger)
Contributie
-16
€
15
+16
€
19
(per maand)
Contributie
(per maand)
Incasso per kwartaal
-16
€
45
Incasso per kwartaal
+16
€
57
JudoClub Middelharnis
Chr. de Vrieslaan 2 I 3241 GD Middelharnis I Tel. 06 - 20 21 27 19
www.jcmiddelharnis.nl I [email protected]
K.v.K 64808718 I Bankrek. NL65 RABO 03 08 18 89 34