Transcript De Bosworth fractuur: een enkelfractuur met verhaking van het

Juni 2012, Vol. 19, Nummer 2
O
NederlandsTijdschrift
voor
rthopaedie
Officieel orgaan van de
Nederlandse Orthopaedische
Vereniging
oorwoord
Hoewel het metaalgekletter in de media steeds weer
oprakelt, houdt het NTVO zich bij de werkelijke
wetenschap op dit gebied en worden in deze editie de
handvatten gepubliceerd hoe om te gaan met de al
dan niet verhoogde metaalwaarden. Deze actualiteit
is een van de wensen van de redactie van het NTVO
in ons streven naar een professioneel vakblad voor de
Nederlandse orthopedisch chirurg.
Deze wens om de actualiteit ook in het NTVO weer
te geven komt overeen met de groei naar een steeds
volwassener NOV. De bijdragen over de Landelijk
Registratie van Orthopedische Implantaten en Patient
Related Outcome Measures illustreren dit. Ook de
groeiende roep van de Nederlandse orthopedisch chirurg
om te registreren wat diezelfde Nederlandse orthopedisch
chirurg als produkt levert aan de samenleving straalt
hiervan af en is in tegenspraak met dat wat sommige
media recentelijk beweerden.
Een andere uiting van deze reis naar meer
professionaliteit is het opstarten van de nieuwe rubriek
waarin Evidence Based Orthopedie wordt gepropageerd bij
het beschrijven van case reports en dat geldt ook voor de
diverse Critical Appraisals of a Topic welke in den lande
door de orthopeden van de toekomst in het kader van het
Moderne Opleiden worden uitgevoerd. De integratie van
wetenschap met dagelijkse praktijk door toetsing van de
Richtlijnen van de NOV is dan een logisch gevolg.
Met het invoeren van rubrieken als hierboven beschreven
en met de plannen om vanaf 2013 de wetenschappelijke
inhoud in het Engels te publiceren, zijn stappen gezet in
de richting van een hoger nivo van het NTVO. Niet alleen
deze stappen, maar ook de inbreng van de Nederlandse
orthopedisch chirurg (in opleiding), u allen dus, maakt het
wellicht mogelijk de droom van een Pubmed notering te
verwezenlijken.
Juni 2012, Vol. 19, Nummer 2
Inhoud
Voorwoord
Taco Gosens
Casuïstiek
De Bosworth fractuur: een enkelfractuur met verhaking van het proximale
deel van de fibula achter de tibia
Duncan P. Fransz, Jorm M. Nellensteijn
en Maarten V. Rademakers
39
41
Focale PVNS van het infrapatellaire
vetlichaam veroorzaakt mechanische
knieklachten bij een militair
Jacco M.G.Th. Jenner en Henk J. Prins
47
Een intramusculair hemangioom in de
voet van een vijfjarig meisje
Jesse W.P. Kuiper en
Olivier P.P. Temmerman
51
Operatieve behandeling van een peesruptuur van de m.flexor hallucis longus
Joyce van Schooten, Daniel
Hoornenborg, Jessica S.I. Gal en
Gino M.M.J Kerkhoffs
54
Introductie van PICO-formaat
Casuïstiek in het NTVO ondersteund
door NOV richtlijnen
Rudolf W. Poolman
58
Nederlands onderzoek in
internationale tijdschriften
Henk van der Hoeven
61
Boekbespreking
Taco Gosens
63
Proefschriftbesprekingen
Daniel Saris, Jos van Raay en Chris Arts
65
Bespreking van “Richtlijn Distale
Radius Fracturen Diagnostiek en
Behandeling”
Matthijs R. Krijnen
70
Van de Vereniging
73
Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur
i Voor sommige artikelen is additioneel
materiaal beschikbaar op de website
www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder
kleurenfoto’s en/of videobeelden.
Deze artikelen zijn herkenbaar aan
de volgende pictogrammen:
Kleurenfoto's
Videobeelden
O
Nederlands Tijdschrift
voor
rthopaedie
Vol
19
juni
’12
REDACTIE
Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur
Dr. Harmen B. Ettema
Dr. Wouter L.W. van Hemert
Dr. Hans (J).G.E. Hendriks
Dr. Rudolf W. Poolman
Dr. Job L.C. van Susante
CORRECTOR
Dr. E.L.F.B. Raaymakers
REVIEWERS
Igor C.J.B van den Brand
Dr. Bart J. Burger
Rob P.A. Jansen
Dr. Gino M.M.J. Kerkhoffs
Dr. Corné J.M. van Loon
Dr. Tom M. van Raaij
A. Boni M. Rietveld
Dr. Cees C.P.M. Verheijen
UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT
Serendipity Publishing
Dorpsweg 81
1676 GE Twisk
Telefoon: 0651-174410
E-mail: [email protected]
WEBSITE
www.ntv-orthopaedie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig gepubliceerd en zijn beschikbaar op de website
OPLAGE
1.275 exemplaren, verschijnt elk kwartaal
ABONNEMENTEN
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt
gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse
Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden
 59,44 en studenten  38,97 per jaar (Excl. 6 % BTW)
COPYRIGHT
© 2012 NOV & Serendipity Publishing
ISSN 1 380-653X
40
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op
1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.
De Vereniging heeft als doel:
-Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis
van de conservatieve en operatieve ortho­pedie onder
artsen.
-Het behartigen van de sociale belangen van de artsen
die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten.
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële
orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het
heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele
aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen,
met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt
ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur
en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en
workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.
Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet
(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.
Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd
voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden,
wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te
winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de
vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid
of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig
produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie,
noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.
Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands
Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen
die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen
voor te schrijven.
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
De Bosworth fractuur: een enkelfractuur met
verhaking van het proximale deel van de fibula
achter de tibia i www.ntv-orthopaedie.nl/fransz1902/
Duncan P. Fransz, Jorm M. Nellensteijn en Maarten V. Rademakers
Bij een Bosworth fractuur is er sprake van een gedisloceerde enkelfractuur, type Weber B of Weber C waarbij het
proximale fibulafragment verhaakt is achter de posterolaterale rand van de tibia. Op basis van standaard anteroposterior (AP) en laterale röntgenopnames kan het lastig zijn om de verhaking van de fibula te herkennen. Een foto, waar de
enkel en knie samen op staan, kan duidelijkheid verschaffen. Indien de fractuur adequaat met operatieve repositie en
interne fixatie wordt behandeld, is de prognose van een Bosworth fractuur in principe goed te noemen. Als complicaties zijn beschreven: posttraumatische arthrose van het enkelgewricht, compartimentsyndroom, capsulitis adhaesiva
en gecompromitteerde arteriële bloedvoorziening.
In dit artikel beschrijven wij de casus van een patiënt met een Bosworth fractuur welke niet gesloten gereponeerd kon
worden. Daarnaast presenteren wij een overzicht van de Engelstalige literatuur.
Inleiding
Casus
In 1947 beschreef Bosworth vijf patiënten met een
gedisloceerde distale fibulafractuur, welke niet
door middel van gesloten repositie gereponeerd
kon worden. Tijdens de daaropvolgende exploratie bleek het proximale deel van de fibula achter
de posterolaterale rand van de tibia te verhaken.
Bosworth beschreef de oplossing als volgt: “A pry
was inserted between the tibia and the fibula;
and, with considerable force, the fibula was pried
out from in back of the tibia and moved into its
proper place with a loud snap”.5
Ondanks het feit dat zijn naam sindsdien aan dit
type letsel is verbonden, was Bosworth niet de
eerste die het heeft beschreven. De allereerste keer dat een dergelijk letsel in de literatuur
werd beschreven, was in 1836 door Adams, echter
zonder relevante casuïstiek.1 In 1848 werd door
Huguier16 en 1922 door Ashhurst2 een posterieure
verhaking van een intacte fibula beschreven; in
1942 beschreef Woods een casus van een militair
die met rugby een persisterende posterieure luxatie
van de intacte fibula ter hoogte van het distale tibiofibulaire gewricht had opgelopen.34
Tot op heden zijn er in de Engelstalige literatuur 55 casusbeschrijvingen met betrekking tot
de Bosworth fractuur gepubliceerd. In dit artikel
presenteren wij een casus en een overzicht van de
Engelstalige literatuur.
Een 31-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp na een
laag energetische val van de snorfiets. Direct na zijn val
had de patiënt pijn aan de rechter enkel en constateerde
hij een duidelijke afwijkende stand van de voet. Met een
ambulance werd hij
naar de Spoedeisende
Hulp vervoerd.
Bij het lichamelijk
onderzoek zagen wij
een enkelluxatie, met
exorotatiestand van
de voet (figuren 1a
en 1b). De huid was
intact, al was deze
strak gespannen en
zat er een kleine op-
Figuren 1a en 1b.
Presentatie op de
afdeling Spoedeisende Hulp
Drs. D.P. Fransz, oudste co-assistent orthopedie,
drs. J.M. Nellensteijn, aios orthopedie en
dr. M.V. Rademakers, chef de clinique orthopedie,
Spaarne Ziekenhuis, Postbus 770, 2130 AT Hoofddorp
Correspondentie: dr. M.V. Rademakers
E-mail: [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
41
Vol
19
juni
’12
■
De Bosworth fractuur: een enkelfractuur met verhaking van het proximale deel van de fibula achter de tibia
Vol
19
juni
’12
A
B
Figuren 2a en 2b. Röntgenopnames na gesloten repositie
A
B
Figuren 3a en 3b. Röntgenopnames na gipsimmobilisatie; de pijl geeft de locatie van het ‘Axilla Sign’
beschreven door Khan & Borton18 aan
poneerde enkelvork zien (figuren 4a en 4b). Acht weken
postoperatief werd de stelschroef verwijderd. De patiënt
had geen pijnklachten van de enkel en kon deze volledig
belasten. Op de controlefoto’s was er sprake van goede botgenezing en een anatomische stand van de enkelvork.
Discussie
In tabel 1 staat een overzicht weergegeven van de
casuïstiek in de Engelstalige literatuur betreffende
de Bosworth fractuur.3-15,17-35
A
B
Figuren 4a en 4b. Röntgenopnames na ORIF
pervlakkige schaafwond aan de anterieure zijde van de
tibia. De pulsaties van de a. dorsalis pedis en a. tibialis
posterior waren palpabel en de sensibiliteit van de voet
was ongestoord. Op de Spoedeisende Hulp werd direct een
poging tot gesloten repositie ondernomen.
Anteroposterior (AP) en laterale röntgenopnames werden
nadien vervaardigd, deze lieten een persisterende dislocatiestand zien (figuren 2a en 2b). Ondanks een tweede
repositiepoging lukte het niet om een adequate stand van
de talus en enkelvork te verkrijgen. Gipsimmobilisatie
hielp niet om de hevige pijn in het onderbeen te verlichten
(figuren 3a en 3b). Daarop werd besloten om dezelfde dag
een open repositie en interne fixatie te verrichten.
Door middel van een laterale incisie over de distale fibula
werd de fractuur vrijgelegd. Het proximale deel van de
fibula bleek dorsaal te zijn verhaakt achter de posterolaterale rand van de tibia. Met behulp van een Hohmann
retractor als hefboom was deze – met een hoorbare “klik”
– te reponeren. De fractuur werd gefixeerd met behulp
van een trekschroef en een 7-gats Drittelrohrplaat. Bij het
testen van de syndesmose bleek de enkelvork instabiel.
Dit werd behandeld door het plaatsen van een stelschroef.
De controle röntgenopnames lieten een anatomisch gere-
42
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
In het artikel van Bosworth was er bij alle vijf
patiënten sprake van een dislocatie van het
proximale deel van de fibula met verhaking achter
de posterolaterale rand van de tibia bij een
fractuur van de fibula. Het betrof in alle gevallen
een Weber B fractuur.5 In de literatuur zijn echter
ook varianten met betrekking tot het letsel van de
fibula beschreven. Twee auteurs beschrijven een
Bosworth fractuur bij een Weber C fractuur,3,27, bij
zeven was er sprake van een luxatie van een intacte
fibula9,15,17,29,30,32,34 en bij drie betrof het een
dislocatie van een intacte fibula met een epifysiolyse van de distale tibia.6,21,28
Wat opvalt, is dat de gemiddelde leeftijd van de
patiënten met een luxatie van een intacte fibula
lager is (19 jaar) dan die met fibulafractuur type
Weber B of Weber C (38 jaar) (zie tabel 1). Dit
verschil zou verklaard kunnen worden door het
type trauma (epifysiolyse van de distale tibia),
maar andere factoren zoals de lengte en elasticiteit van de fibula spelen mogelijk ook een rol.3,29
Mechanisme
Ten aanzien van het precieze mechanisme dat ten
grondslag ligt aan het letsel zijn de meningen ver-
Innovatief!
20 jaar
follow up
Goed geprijsd!
Iets voor ons!?
Murray DW, Can AJ, Bulstrode CJ. Which Primary Hip Replacement? JBJS 1995 77-8, 520-7
Deutman R. The Stanmore Total Hip Replacement. A 22 Year Follow-up. JBJS,2000 82-B, No.1, 97-102
Deze publicatie en alle teksten, illustraties, foto’s, namen, logo’s en merken die daarin zijn opgenomen, zijn beschermd door
het auteursrecht, merkenrecht en andere intellectuele eigendomsrechten van Biomet Nederland BV of van aan haar gelieerde
ondernemingen of zijn in licentie gegeven aan Biomet Nederland BV. Deze brochure mag noch in zijn geheel, noch gedeeltelijk,
worden gebruikt, gekopieerd of gereproduceerd voor andere dan marketingdoeleinden van Biomet Nederland BV of haar
gemachtigden. Elk ander gebruik is verboden.
www.biomet.nl
■
De Bosworth fractuur: een enkelfractuur met verhaking van het proximale deel van de fibula achter de tibia
Tabel 1. Een overzicht van de Engelstalige casusbeschrijvingen met betrekking tot de Bosworth fractuur
Auteurs
Vol
19
juni
’12
Jaar
Leeftijd
1942
NB
Woods34
1947
NB
Bosworth5
NB
NB
NB
NB
1947
47
Harris13
1954
24
Fleming & Smith12
1956
46
Fahey et al.10
47
27
1957
NB
Meyers25
NB
1965
NB
Meyers26
NB
NB
NB
1967
42
Langer20
43
1968
13
Lovell21
1969
NB
Ferraiouli & Fernández11
1970
7
Broock & Greer6
1971
26
Olerud29
1975
27
Tipton & D’Ambrosia32
1977
11
Nevelös & Colton28
1977
31
Schatzker et al.31
1978
41
Mayer & Evarts24
46
34
19
1983
34
Perry et al.30
17
1989
34
MacKenzie23
1990
31
Molinari et al.27
1990
40
Hoblitzell et al.14
1992
33
Hockenbury & Friermood15
1993
21
Karachalios et al.17
1993
40
Cecil et al.7
1998
18
Collins et al.9
1998
13
Kumar et al.19
2001
44
Cheung et al.8
2001
28
Young Szalay & Roberts35
2002
31
White & Pallister33
2003
24
Beekman & Watson4
2007
26
Bartonícek et al.3
44
48
75
56
69
2008
23
Khan & Borton18
2008
51
Lui et al.22
48
37
19
43
■
Type fractuur fibula
Behandeling
Intacte fibula
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Intacte fibula,
epifysiolyse distale tibia
Weber B
Intacte fibula,
epifysiolyse distale tibia
Intacte fibula
Intacte fibula
Intacte fibula,
epifysiolyse distale tibia
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Intacte fibula
Weber B
Weber C (distaal)
Weber B
Intacte fibula
Intacte fibula
Weber B
Intacte fibula
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber C (proximaal)
Weber C (midschacht)
Weber C (proximaal)
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Weber B
Open repositie
ORIF
ORIF
Gesloten repositie; arthrodese
Conservatief; arthrodese
ORIF
ORIF
Gesloten repositie; anatomische stand
Open repositie
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
Open repositie
Open repositie
Gesloten repositie; deformiteit
Gesloten repositie; anatomische stand
ORIF
ORIF
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
Gesloten repositie; anatomische stand
ORIF
Gesloten repositie; anatomische stand
ORIF (stelschroef)
Open repositie
Gesloten repositie; anatomische stand
ORIF
ORIF
Gesloten repositie; anatomische stand
Gesloten repositie; anatomische stand
Gesloten repositie; suboptimale stand
ORIF
Open repositie
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF (stelschroef)
ORIF (stelschroef)
ORIF
ORIF (stelschroef)
Fixateur externe; arthrodese
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
Gesloten repositie; arthrodese
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
ORIF
Duncan P. Fransz, Jorm M. Nellensteijn en Maarten V. Rademakers
■
Tabel 2. Stagering van de Bosworth fractuur volgens Perry et al.30
Stadium
Beschadigde structuur
Ruptuur ligamentum tibiofibulare anterior of avulsie van één van de aanhechtingen
Ruptuur ligamentum tibiofibulare posterior of avulsie van één van de aanhechtingen
Ruptuur van het anteromediale deel van het kapsel van de enkel
Verscheuring van de membrana interossea cruris
Verhaking van de fibula achter de tibia
Fractuur van de fibula
Fractuur van de mediale malleolus of ruptuur van het ligamentum deltoideum
1
2
3
4
5
6
7
schillend. Volgens Bosworth ontstaat het letsel
door exorotatie van de voet, terwijl het onderbeen
zich naar voren blijft bewegen. Als gevolg van deze
krachten trekken de laterale collateraalbanden
de fibula achter de tibia, waarna de voortgaande
kracht de talus uit de enkelvork luxeert. Ten slotte
breekt de fibula tegen de posterolaterale rand van
de tibia, waarna het proximale deel van de fibula
door de trekkracht van het membrana interossea
cruris in een gedisloceerde stand blijft staan.5
Het traumamechanisme, leidend tot een Bosworth
fractuur is op basis van een kadaverstudie door
Perry et al.30 in zeven stadia opgedeeld (tabel 2).
Wat de Bosworth fractuur uniek maakt, is de verhaking van de fibula achter de tibia en (in de meeste
gevallen) de daaropvolgende fractuur van de fibula. Deze fractuur is doorgaans gelocaliseerd op 1
cm proximaal van de enkelvork, ter hoogte van de
posterolaterale rand van de tibia. Het optreden van
een Bosworth fractuur bij een supinatie-exorotatie
trauma is afhankelijk van verschillende factoren:
de vorm van het posterieure oppervlak van de distale tibia, de intrinsieke elasticiteit en stevigheid
van de ligamenten rondom de enkel, de positie van
de voet en de verandering van deze positie tijdens
het zich voltrekken van het trauma.14,23,30
Hoewel het door Perry et al.30 beschreven traumamechanisme als algemeen geaccepteerd wordt
beschouwd, zijn er in de literatuur enkele kanttekeningen bij geplaatst. Het optreden van een
fractuur van de mediale malleolus bij een intacte
fibula is bij een tweetal casus beschreven, en kan
moeilijk worden verklaard.15,17 Wellicht dat de
exorotatiekrachten over de ligamentaire structuren werden verspreid, met als gevolg verscheuringen van de ligamenta tibiofibulare anterius, talofibulare anterius en calcaneofibulare.15 Een andere
verklaring is dat er mogelijk sprake was van een
pronatie-exorotatie trauma, of dat de positie van
de voet gedurende het trauma van supinatie naar
pronatie veranderde.17 Een tweede uitzondering
is de patiënt bij wie het ligamentum tibiofibulare
anterius nog intact was.33 Volgens het traumame-
Vol
19
chanisme van Perry et al. zou deze structuur als
eerste beschadigd moeten raken.30 Een mogelijke
verklaring werd niet door de auteurs gegeven.33
Diagnose
Op basis van standaard AP en laterale röntgenopnames kan het lastig zijn om een verhaking van de
fibula te herkennen. Als er sprake is van overprojectie van beide botdelen op de AP opname en posterieure verplaatsing van de fibula in de laterale
opname, wordt dit doorgaans toegeschreven aan
een oblique positionering van de enkel. De dislocatie wordt dan niet als zodanig herkend.5,10
Om de dislocatie in een vroeg stadium te kunnen
herkennen, is het essentieel om het kniegewricht
samen met het enkelgewricht op dezelfde foto
te krijgen. Volgens Schatzker et al. geldt: “...the
single most telltale view is the anteroposterior
projection of the tibia in which the fibula is seen to
cross the tibia from the lateral to medial side and
is clearly trapped in this abnormal position...”.31
Khan & Borton hebben een corticale densiteit
beschreven die duidelijk te onderscheiden is ter
hoogte van de axilla van het mediale tibiaplafond
(zie figuur 3a). De interne rotatie van de tibia ten
gevolge van de verhaking van de fibula wordt als
oorzaak van dit ‘Axilla Sign’ aangevoerd.18
Behandeling
De 55 beschreven casus werden verschillend
behandeld (tabel 1). Bij twaalf patiënten bestond
de behandeling uit gesloten repositie en/of gipsimmobilisatie. In vijf gevallen leidde dat uiteindelijk
tot blijvende deformiteit van het enkelgewricht. In
zes gevallen werd gekozen voor een open repositie
zonder interne fixatie, waarbij het in drie gevallen
een luxatie van een intacte fibula betrof. De
overgrote meerderheid (36 casus) werd behandeld
middels open repositie en interne fixatie (ORIF).
Een patiënt uit India presenteerde zich pas na 14
weken bij de auteurs. Als gevolg van de uitgebreide
necrose van distale tibia en talus werd er gekozen
voor behandeling met een Ilizarov fixateur.19
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
44
juni
’12
If You Treat
Distal Extremities...
Bio-Compression
AnaToemic
TRIM-IT Spin Pin
Compression Staple
Hallux Valgus Repair
Bio-Compression / Mini TightRope
Low Profile Plate / Lapidus Plate
MTP Prosthesis
AnaToemic /
MTP Arthrodesis Plate
PIP-Joint Fusion
TRIM-IT Spin Pin /
TRIM-IT Drill Pin
Midfoot Fusion
Compression Staple / H-Plate
Subtalar Fusion
4.5 / 6.7 mm Cannulated Lag Screw
Pes Planus Treatment
ProStop Arthroereisis Screw
FDL-Tendon Transfer
Bio-Tenodesis Screw System /
Suture Anchors
Syndesmosis Fixation
TightRope
Achilles Tendon Reattachment
Achilles SutureBridge / SpeedBridge
UCL Repair
Suture Anchors
CMC Fixation
Mini TightRope
Endoscopic Carpal Tunnel Release
Centerline ECTR
Think Arthrex.
©2011 Arthrex GmbH. All rights reserved.
Duncan P. Fransz, Jorm M. Nellensteijn en Maarten V. Rademakers
Gesloten repositie van de gedisloceerde fractuur
van de fibula blijkt mogelijk, maar alleen als heel
veel kracht gebruikt wordt.26 Bij voldoende tractie
en naar lateraal gerichte kracht op het proximale
fragment kan de repositie slagen24: “...a loud
crunching noise was heard, additional pull was
applied, and suddenly the fibular shaft snapped
loudly back into anatomical position...”.12 De afwezigheid van ligamenten die aan het proximale
fragment van de fibula hechten, maakt de repositie
door ligamentotaxis erg lastig.8
Bosworth was van mening dat de juiste behandeling een operatieve repositie en interne fixatie
is. Bij twee van zijn vijf casus had een conservatieve behandeling uiteindelijk een arthrodese van
het enkelgewricht tot gevolg.5 Deze mening heeft
veel bijval in de recentere literatuur gekregen. De
prognose van een Bosworth fractuur is in principe
goed te noemen, mits eventuele tibiofibulaire
diastase adequaat wordt behandeld en anatomisch
wordt gefixeerd door middel van een stelschroef.
Om interpositie van weke delen en/of chondrale
fragmenten met zekerheid uit te sluiten of indien
nodig te verwijderen, is chirurgische exploratie
noodzakelijk.3,29,30 Het verdient de aanbeveling om de laterale zijde als eerste te benaderen,
aangezien repositie van het proximale fragment
van de fibula de behandeling van begeleidend
letsel eenvoudiger maakt.14
Een follow-up studie bij vier patiënten met behulp
van arthroscopie bij het verwijderen van de stelschroef na 12 weken liet zien dat de omliggende
ligamenten goed waren hersteld en dat de syndesmose wederom stabiel was.22
Complicaties
Er zijn vijf casus beschreven waarbij de dislocatie
van de fibula niet tijdig werd herkend5,19 of waarbij
er sprake was van inadequate behandeling (contraindicatie voor operatie in verband met comorbiditeit26; weigering ORIF door patient3), met als
gevolg het ontstaan van posttraumatische arthrose
van het enkelgewricht. In vier gevallen werd een
arthrodese verricht.3,5,19
Een ernstige complicatie die in relatie tot de
Bosworth fractuur is beschreven, is het compartimentsyndroom. Bij twee patiënten was er
sprake van een compartimentsyndroom van het
onderbeen4,35, bij een derde beschreven casus was
er sprake van een niet herkend compartimentsyndroom van de voet.15
Recentelijk werd bij drie patiënten de posttraumatische stijfheid van het enkelgewricht met
behulp van arthroscopie toegeschreven aan capsulitis adhaesiva. Een arthroscopische capsulotomie
leidde bij twee van de drie patiënten tot een ver-
■
betering van de gewrichtsfunctie.22
Ten slotte de casusbeschrijving waarbij de dislocatie van de fibula het retinaculum mm. extensorum superius dusdanig op spanning bracht, dat de
a. dorsalis pedis werd afgekneld. Omdat daarnaast
de a. tibialis posterior bleek te zijn verscheurd,
was de arteriële bloedvoorziening gecompromitteerd. De auteurs kozen voor een acute operatieve ingreep en bij open repositie van de fibula
loste het probleem zich als vanzelf op: “...the foot
suddenly flushed with color, indicating the return
of arterial flow...”.32
Conclusie
Hoewel de Bosworth fractuur zeldzaam is, is het
belangrijk om van het bestaan van deze fractuur te
weten. Tijdige herkenning van klinische symptomen
en radiologische kenmerken is van essentieel belang
om tot adequate operatieve behandeling over te
kunnen gaan en zodoende de kans op complicaties
en blijvende invaliditeit te reduceren.
Abstract
The Bosworth fracture is a fixed fracture-dislocation of the
proximal part of the fibula behind the posterolateral ridge
of the tibia. The initial diagnosis of the typical Bosworth
fracture can be difficult based upon AP and lateral roentgenograms. Therefore it is recommended to obtain a roentgenogram that includes the knee and the ankle on one film.
If prompt diagnosis is made and early appropriate surgical
treatment is performed, the prognosis of this injury is
generally good. Complications that have been described
are: posttraumatic osteoarthritis of the ankle, compartment syndrome, adhesive capsulitis and compromised
arterial blood flow.
In this article we discuss a patient with a Bosworth fracture
of the ankle. Furthermore we present an overview of the
available literature.
Literatuur
1. Adams R. Abnormal condition of the ankle-joint. In Todd
RB ed. The Cyclopaedia of anatomy and physiology.
London: Longman, 1836:154-64.
2. Ashhurst APC, Bromer RS. Classifications and mechanism
of fractures of the leg bones involving the ankle. Arch
Surg 1922;4:51-129.
3. Bartonícek J, et al. Bosworth-type Fibular Entrapment
Injuries of the Ankle - The Bosworth Lesion. A Report
of 6 Cases and Literature Review. J Orthop Trauma
2007;21(10):710-7.
4. Beekman R, Watson JT. Bosworth Fracture-Dislocation
and Resultant Compartment Syndrome. J Bone Joint
Surg 2003;85-A(11):2211-4.
5. Bosworth DM. Fracture-dislocation of the ankle with
fixed displacement of the fibula behind the tibia. J Bone
Joint Surg 1947;29(1):130-5.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
45
Vol
19
juni
’12
■
Vol
19
juni
’12
De Bosworth fractuur: een enkelfractuur met verhaking van het proximale deel van de fibula achter de tibia
6. Broock GJ, Greer RB. Traumatic Rotational Displacements
of the Distal Tibial Growth Plate. J Bone Joint Surg
1970;52-A(8):1666-8.
7. Cecil ML, Fenton PJ, Ebraheim NA. Fracture-Dislocation
of the Ankle With Fixed Displacement of the Fibula
Behind the Tibia. Orthop Rev 1993;22:1255-8.
8. Cheung KY, Choi SH, Wong MS. Bosworth fracture dislocation of the ankle. J Orthop Surg (Hong Kong)
2001;5(2):113-6.
9. Collins RS, O’Connor D, Denton JR. An Irreducibale
Distal Fibula Dislocation While In-Line Skating. J Orthop
Trauma 1998;12(5):364-6.
10.Fahey JJ, Schlenker LT, Stauffer RC. Fracture dislocation of the ankle with fixed displacement of the fibula
behind the tibia. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl
Med 1956;76(6):1102-13.
11.Ferraiouli EB, Fernández R. Fracture dislocation of the
ankle with fixed displacement of the fibula behind the
tibia. Bol Asoc Med P Rico 1969;61:412-3.
12.Fleming JL, Smith HO. Fracture-dislocation of the ankle
with the fibula fixed behind the tibia. J Bone Joint Surg
1954;36-A(3):556-8.
13.Harris RI. Discussion of Bosworth’s paper. J Bone Joint
Surg 1947;29:135.
14.Hoblitzell RM, et al. Bosworth Fracture-Dislocation of
the Ankle. A Case Report and Review of the Literature.
Clin Orthop Relat Res 1990;255:257-62.
15.Hockenbury RT, Friermood TG. Dislocation of the Distal
Tibiofibular Joint. J Orthop Trauma 1992;6(1):120-4.
16.Huguier MPC. Mémoire sur les luxations du pied, considérées en général, et sur une nouvelle espèce de
luxation externe par rotation du pied en dehors. Union
Méd Paris 1848;2:120-1.
17.Karachalios T, et al. Dislocation of the intact fibula with
fracture of the medial malleolus. J Bone Joint Surg
1993;75-B(5):833-4.
18.Khan F, Borton D. A Constant Radiological Sign in
Bosworth’s Fractures: “The Axilla Sign”. Foot Ankle Int
2008;29(1):55-7.
19.Kumar V, Sood LK, Kanojia R. Bosworth fracture dislocation of ankle. Ind J Orthop 1998;32(4):302-3.
20.Langer B. Fracture-dislocation of the ankle with trapped
46
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
fibula: A report of two cases. Can J Surg 1967;10:308-11.
21.Lovell ES. An Unusual Rotatory Injury of the Ankle. J
Bone Joint Surg 1968;50-A(1):163-5.
22.Lui TH, et al. Ankle stiffness after Bosworth fracture
dislocation of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg
2008;128:49-53.
23.MacKenzie TR, Perry CR, Gilula LA. Imaging Rounds #101.
Orthop Rev 1989;18(9):1003-8.
24.Mayer PJ, Evarts CM. Fracture-Dislocation of the Ankle
with Posterior Entrapment of the Fibula behind the
Tibia. J Bone Joint Surg 1978;60-A(3):320-4.
25.Meyers MH. Fracture about the Ankle Joint with Fixed
Displacement of the Proximal Fragment of the Fibula
behind the Tibia. J Bone Joint Surg 1957;39-A(2):441-4.
26.Meyers MH. Fracture About the Ankle Joint With Fixed
Displacement of the Proximal Fragment of the Fibula
Behind the Tibia. Clin Orthop 1965;42:67-72.
27.Molinari M, Bertoldi L, De March L. Fracture dislocation
of the ankle with the fibula trapped behind the tibia. A
case report. Acta Orthop Scand 1990;61(5):471-2.
28.Nevelös AB, Colton CL. Rotational displacement of the
lower tibial epiphysis due to trauma. J Bone Joint Surg
1977;59-B(3):331-2.
29.Olerud S. Subluxation of the Ankle Without Fracture of
the Fibula. J Bone Joint Surg 1971;53-A(3):594-6.
30.Perry CR, et al. Posterior Fracture-Dislocation of the
Distal Part of the Fibula. Mechanism and Staging of
Injury. J Bone Joint Surg 1983;65-A(8):1149-57.
31.Schatzker J, McBroom R, Dzioba R. Irreducible fracture
dislocation of the ankle due to posterior dislocation of
the fibula. J Trauma 1977;17(5):397-401.
32.Tipton WW, D’Ambrosia RD. Vascular impairment as a
result of fracture-dislocation of the ankle. J Trauma
1975;15(6):524-7.
33.White SP, Pallister I. Fracture-dislocation of the ankle
with fixed displacement of the fibula behind the tibia a rare variant. Injury 2002;33:292-4.
34.Woods RS. Irreducible dislocation of the ankle-joint. Br
J Surg 1942;29:359-60.
35.Young Szalay MD, Roberts JB. Compartment Syndrome
After Bosworth Fracture-Dislocation of the Ankle: A Case
Report. J Orthop Trauma 2001;15(4):301-3.
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Focale PVNS van het infrapatellaire vetlichaam
veroorzaakt mechanische knieklachten bij een
militair i www.ntv-orthopaedie.nl/jenner1902/
Jacco M.G.Th. Jenner en Henk J. Prins
Deze case report beschrijft de casus van een jonge militair met klachten van giving way en slotklachten na een trauma
van de knie. De symptomen bleken gebaseerd op de aanwezigheid van een focale gepigmenteerde villo-nodulaire
synovitis (PVNS) van het infrapatellaire vetlichaam van Hoffa (IFP) die succesvol behandeld werd met arthroscopische
resectie. Een PVNS van het IFP is een relatief zeldzame aandoening, die zelden aanleiding geeft tot mechanische
klachten, zoals bij onze patiënt. In de discussie wordt dieper ingegaan op de incidentie, differentiaaldiagnose en behandelmogelijkheden.
Inleiding
Gepigmenteerde villonodulaire synovitis (PVNS)
is een relatief weinig voorkomende benigne bindweefseltumor die zich met name in de knie manifesteert. Als ook het infrapatellaire vetlichaam
(IFP) erbij betrokken is kunnen er vaak aspecifieke
klachten van anterieure kniepijn ontstaan.1,2 In
deze patiëntencasus bespreken we echter de casuïstiek van een jonge militair met klachten van
giving way en slotklachten na een trauma van de
knie. De symptomen bleken gebaseerd te zijn op
de aanwezigheid van een focale PVNS in het vetlichaam van Hoffa, die succesvol behandeld werd
met arthroscopische resectie. Voor zover ons
bekend is dit een van de weinige casus in de literatuur waarbij mechanische klachten van focale
PVNS met succes arthroscopisch behandeld zijn.3-5
Na de bespreking van de patiëntencasus, wordt er
in de discussie verder ingegaan op de PVNS met
aandacht voor de incidentie, differentiaaldiagnose
van tumoren in het vetlichaam van Hoffa en behandelopties.
Casuïstiek
Een 21-jarige militair (Infanterie) kwam op de polikliniek Orthopedie van het Centraal Militair Hospitaal met
klachten van de rechter knie. Een maand eerder had hij
J.M.G.Th. Jenner, orthopedisch chirurg, voorheen afdeling
Orthopedie, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht,
heden afdeling Orthopedie, Canisius Wilhelmina
Ziekenhuis, Nijmegen, Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen
H.J. Prins, radioloog, lid Ned. Commissie voor
Beentumoren, afdeling Radiologie, Universitair Medisch
Centrum, Utrecht, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht
Correspondentie: J.M.G.Th. Jenner
Email: [email protected]
Figuur 1. Conventionele laterale opname van de
rechter knie
een rotatietrauma van de rechter knie doorgemaakt tijdens
een voetbalwedstrijd. De knie was direct na het trauma
pijnlijk maar belastbaar en er ontwikkelde zich een milde
zwelling enkele uren later. Na een periode van rust bleef
hij klachten houden met zwelling, slotgevoelens en een
giving way gevoel zonder evidente instabiliteit. De knie was
diffuus pijnlijk, vooral mediaal, toenemend bij belasten.
Hij had een blanco medische voorgeschiedenis en voorheen
geen knieklachten.
Bij lichamelijk onderzoek werd een neutrale beenas vastgesteld en was er sprake van een evidente hydrops van de
knie. The range of motion was symmetrisch, pijnvrij en de
kruis- en collateraalbanden toonden geen tekenen van instabiliteit. De meniscusprovovatietesten waren negatief,
evenals de patellofemorale testen.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
47
Vol
19
juni
’12
■
Focale PVNS van het infrapatellaire vetlichaam veroorzaakt mechanische knieklachten bij een militair
Vol
19
juni
’12
Figuur 3. Microfotografische opname van de laesie,
waarop een proliferatie van subsynoviale cellen is te
zien, met diffuus pigmenthoudende cellen, reuscellen
en macrofagen (N. Kooij)
Figuur 2. Sagittale MRI van de rechter knie, met de PVNS
in het infrapatellaire vetlichaam van Hoffa (pijl)
Conventionele standaard radiologische opnames van de
knie waren zonder afwijkingen en toonden geen calcificaties (figuur 1). Voor verdere evaluatie werd een MRI-scan
van de knie vervaardigd (figuur 2). Er werd ten tijde van
het maken van de MRI, geen evidente hydrops meer gezien.
De mediale meniscus had posterieur een verhoogde signaalintensiteit in de T1 gewogen sequenties zonder aanwijzingen voor een ruptuur. Er werd een klein gebied met
verhoogde signaalintensiteit in de T2 gewogen sequenties
gezien op de laterale femurcondyle, passend bij een bone
bruise. Verdere evaluatie van de MRI toonde een afgeronde
nodulaire laesie van 11 x 6 mm in de IFP met een lage signaalintensiteit in de T1 gewogen sequentie en een relatief
lage signaalintensiteit in de T2 gewogen sequentie. Er
werden geen evidente calcificaties in de nodulaire laesie
gezien en de laesie had een lage intensiteit in de fast field
echo (FFE) sequentie, overeenkomend met de aanwezigheid
van afzettingen van hemosiderine. Verdere MRI-analyse liet
geen andere intra-articulaire pathologie zien.
De diagnose symptomatische focale PVNS met een posttraumatische distorsie van de knie werd gesteld.1,2
Verwijzing voor fysiotherapeutische behandeling resulteerde in het verdwijnen van de pijnklachten en de zwelling.
Bij poliklinische controle klaagde patiënt echter nog steeds
over slotklachten en er werd besloten de intrakapsulaire
laesie arthroscopisch te verwijderen. Er werd een arthroscopie van de knie verricht. De tumor werd caudaal van de
patella aangetroffen, ingekapseld met een lichtbruinige
bedekking, en kon in toto worden verwijderd. De tumor
was niet gesteeld en had een brede basis. Er werd een
locale synovectomie uitgevoerd tot macroscopisch al het
abnormale weefsel was verwijderd. De verwijderde tumor
werd opgestuurd naar de patholoog voor verder onderzoek.
Histopathologische evaluatie (figuur 3) liet een hyperplastisch villeus synovium zien met een component van een
peesschede-achtige reusceltumor met proliferatie van sub-
48
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
synoviale fibrohistocytaire cellen en reuscellen, hetgeen de
diagnose bevestigde. Er werden ook hemosiderine houdende
macrofagen gezien. De bevindingen pasten bij een focale
PVNS van de IFP.
Het post-operatief herstel was voorspoedig en patiënt was
tevreden met het behaalde resultaat. Hij had geen slotklachten meer en er deed zich geen recidief voor.
Discussie
Onze patiënt was een jonge, actieve militair
zonder voorgaande knieklachten. Hij ontwikkelde
klachten na een rotatietrauma tijdens voetbal,
deels gebaseerd op een distorsie van de rechter
knie, en deels gebaseerd op de aanwezigheid van
een focale PVNS in Hoffa. De posttraumatische
klachten verdwenen met rust en fysiotherapie,
maar de mechanische klachten van slotgevoel en
giving way bleven bestaan. Een trauma kan aanleiding geven tot het ontstaan van mechanische
klachten bij een bestaande PVNS en voor zover ons
bekend is, werd een arthroscopische resectie van
een PVNS van het IFP voor mechanische klachten
slechts tweemaal eerder beschreven.3,8
In de meeste case reports wordt een gelokaliseerde PVNS beschreven met meer vage, aspecifieke
knieklachten.4,5,8-11 Alhoewel de knieklachten bij
onze patiënt vóór het trauma niet aanwezig waren,
is het onwaarschijnlijk dat het trauma de enige
causale factor is, aangezien de PVNS zich niet als
corpus liberum presenteerde. Zoals verder in de
discussie besproken wordt, maakte het geheel van
de radiologische evaluatie, het peroperatieve beeld
De Gouden Standaard in prothesiologie –
jarenlange hoge kwaliteit en zekerheid
en cementeer
Leer meer over cement
atief platform
technieken op ons educ
emy.com
www.heraeus-palacad
PALACOS® van Heraeus.
Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen die
garant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanische
eigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia de
standaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteit
en constante verwerkingseigenschappen.
Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS® van Heraeus!
Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.com
Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023 – 543 4256
■
Focale PVNS van het infrapatellaire vetlichaam veroorzaakt mechanische knieklachten bij een militair
Tabel 1: Differentiaaldiagnose van tumoren in
het infrapatellaire vetlichaam
Vol
19
juni
’12
Para-articulaire chondromata/osteochondromata
Focale gepigmenteerde villo-nodulaire synovitis
Synoviale lipoom
Traumata en status na operatie
Ziekte van Hoffa/Hoffitis
Synoviale chondromatosis
Synoviale hemangioom
Ganglion/ cystes
Intra-articulaire maligniteit
Overige benigne afwijkingen
van de laesie en de histopathologische beoordeling
de diagnose focale PVNS van Hoffa compleet.
Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en
conventioneel röntgenonderzoek, kon geen classificerende diagnose worden gesteld. Aanvullende
analyse werd verricht middels een MRI van de
rechter knie. De MRI-beelden werden vervaardigd
en beoordeeld door een ervaren radioloog, lid van
de Ned. Commissie voor Beentumoren. De MRI liet
een goed afgrensbare nodulaire laesie in de IFP
zien met lage signaalintensiteit op de T1 gewogen
en een relatief lage intensiteit op de T2 gewogen
opnames. De differentiaaldiagnose van tumoren in
het vetlichaam van Hoffa staat beschreven in tabel
1.2,12,13
Het is bekend dat de hoeveelheid hemosiderine,
afgezet in een focale PVNS fors kan verschillen. Dit
kan leiden tot een gevarieerde MRI-presentatie,
met name in de T2 gewogen FFE sequentie.1,2,9
Gezien de afwezigheid van calcificaties was onze
uiteindelijke differentiaaldiagnose focale PVNS of
een weke delen chondroom. De relatief lage signaalintensiteit op de T2 gewogen sequentie is suggestief voor een focale PVNS, aangezien weke delen
chondromata een hoge signaalintensiteit hebben
in die sequenties. De overige diagnoses, inclusief
post-traumatische afwijkingen, konden op basis van
de karakteristieken op de MRI worden uitgesloten.
Alhoewel de etiologie van PVNS onbekend blijft,
suggereren de cytogenetische afwijkingen en de
mogelijkheid van autonome groei een neoplastisch proces. PVNS is een intra-articulair gelegen
neoplasma bestaand uit proliferatie van synovium.
Extra-articulair komt het voor in een bursa (PVNB)
of peesschede (PVNTS).1,14 De incidentie van de intra-articulaire vorm wordt op 9.2/miljoen geschat
en van de extra-articualire vorm op 1.8/miljoen,
waarmee het een relatief weinig voorkomende aandoening is. PVNS kan verder onderscheiden worden
49
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
in een diffuse vorm of een locale vorm.15 The
focale extra-articulaire vorm van PVNS wordt ook
wel peesschede-reusceltumor (GCTTS) genoemd.
De verschillende vormen van PVNS hebben specifieke voorkeurslocaties. PVNTS komt het meest voor
in de pols (65-89%) en PVNB in de bursa van heup of
knie. Intra-articulaire PVNS komt het meest in de
knie voor (66-80%). Focale PVNS in de knie kan op
verschillende plaatsen voorkomen, zoals de kruisbanden, collateraalbanden, patellapees en IFP.
De gemiddelde leeftijd waarop de diagnose wordt
gesteld is eind 30.1 Er zijn meerdere theorieën met
betrekking tot de etiologie, waarbij het ontstaan
wordt toegeschreven aan een inflammatoir proces,
(repeterende) traumata, neoplasie of afwijkingen in het vetmetabolisme. Er zijn in de IFP multipotente stromale cellen aangetoond die onder
kweekcondities kunnen differentiëren in meerdere
cellijnen.9
Alle vormen van PVNS zijn proliferatieve afwijkingen van het synovium, bestaande uit hypertrofische
villeuse en nodulaire veranderingen met afzetting
van hemosiderine in verschillende mate.1,2 Er
blijkt een hoge mate van overdiagnostiek te zijn
door de pathologen (tot 73%), omdat ook afwijkingen zonder deze proliferatie van subsynoviale
cellen, evenals post-traumatische afwijkingen, als
PVNS worden gediagnosticeerd. Bij revisie blijkt
het merendeel hiervan aspecifiek reactief weefsel
te zijn.14 Beoordeling van het preparaat door een
ervaren patholoog is belangrijk om de diagnose
PVNS te stellen.
De histopathologische kenmerken van de verwijderde laesie bij onze patiënt kwamen geheel overeen
met de diagnose PVNS en sloten andere diagnoses,
inclusief post-traumatische afwijkingen, uit.
PVNS is een traag groeiende benigne tumor met een
genezingskans van vrijwel 100% na resectie als het
een focale intra-articulaire vorm betreft. De recidief
percentages van de focale extra-articulaire vorm
variëren echter van 0-44%.1,16,17 Andere beschreven
behandelopties zijn radiotherapie, medicamenteuze therapie en combinaties daarvan. Deze behandelingen zijn over het algemeen meer geschikt voor de
diffuse vorm van PVNS met goede resultaten.11,16,17
Bij onze patiënt hebben we voor een arthroscopische inspectie en resectie van de tumor gekozen,
aangezien het een focale PVNS betrof. Peroperatief
zagen we een enkele, mobiele, ingekapselde tumor,
uitgaande van het IFP en bedekt met bruinig bindweefsel. Focale PVNS is meestal meer nodulair of
gesteeld, maar komt soms ook in geclusterde vorm
voor.3,4,9
Jacco M.G.Th. Jenner en Henk J. Prins
Resectie kan over het algemeen zowel via een
arthrotomie als arthroscopie plaatsvinden, met
vergelijkbare resultaten.8 Het voordeel van de arthroscopie is de snellere revalidatie, een minder
invasieve benadering met dezelfde mogelijkheden
voor een uitgebreide synovectomie, indien nodig,
en een volledige intra-artculaire inspectie. Meestal
kan het pre-operatieve activiteitenniveau na arthroscopische resectie van een focale PVNS van de
knie weer worden bereikt, alhoewel in een recente
retrospectieve beschrijvende studie wordt gewezen
op de mogelijke ontwikkeling van secundaire artrotische veranderingen op de langere termijn.17
Wij hebben een casus gepresenteerd met mechanische knieklachten op basis van een focale PVNS in
het vetlichaam van Hoffa. Ook al komt het weinig
voor, de aandoening zou onderdeel van de differentiaaldiagnose moeten zijn, vooral in de afwezigheid van meer voor de hand liggende oorzaken.
Hopelijk helpt deze casuïstiekbespreking om meer
inzicht te krijgen in de diagnostische overwegingen
en achtergronden van deze vorm van PVNS.
De auteurs zijn N. Kooij (Pathologie UMC Utrecht)
erkentelijk voor de pathologische evaluatie en medebeoordeling van het manuscript
Abstract
We present a case of a young soldier with complaints of
locking and giving way of the knee after a trauma of the
knee. The symptoms were based upon the presence of a
focal pigmented villonodular synovitis (PVNS) in the infrapatellar fat pad (IFP), successfully treated with arthroscopic resection. The incidence of PVNS of the IFP is very low
and rarely causes mechanical symptoms, as in our patient.
We discuss the incidence, differential diagnosis of tumours
in Hoffa’s fat pad and treatment modalities. This report
can hopefully help to gain more insight into the diagnostic
reasoning and backgrounds of this entity.
Literatuur
1. Murphey MD, Rhee JH, Lewis RB, Fanburg-Smith
JC, Flemming DJ, Walker EA. Pigmented villonodular synovitis: radiologic-pathologic correlation.
Radiographics. 2008;28(5):1493-518.
2. Helpert C, Davies AM, Evans N, Grimer RJ. Differential
diagnosis of tumours and tumour-like lesions of the infrapatellar (Hoffa’s) fatpad: pictorial review with an emphasis
on MR imaging. Eur Radiol. 2004;14(12):2337-46.
■
3. Lee BI, Yoo JE, Lee SH, Min KD. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment.
Arthroscopy. 1998;14(7):764-8.
4. Delcogliano A, Galli M, Menghi A, Belli P. Localized
pigmented villonodular synovitis of the knee: report
of two cases of fat pad involvement. Arthroscopy.
1998;14(5):527-31.
5. Palumbo RC, Matthews LS, Reuben JM. Localized
pigmented villonodular synovitis of the patellar fat pad:
a report of two cases. Arthroscopy. 1994;10(4):400-3.
6. Harris E, Gillingham B, Hofmeister E, Lyons P. Localized
pigmented villonodular synovitis: three cases of intra-articular knee involvement. J Knee Surg. 2003;16(3):173-8;
discussion 178.
7. Yoo JH, Yang BK, Park JM. Localized nodular synovitis
of the knee presenting as anterior knee pain: a case
report. Knee. 2007;14(5):398-401.
8. De Ponti A, Sansone V, Malcherè M. Result of arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the
knee. Arthroscopy. 2003;19(6):602-7.
9. Kim RS, Kang JS, Jung JH, Park SW, Park IS, Sun SH.
Clustered localized pigmented villonodular synovitis.
Arthroscopy. 2005;21(6):761.
10.Kanagawa H, Niki Y, Matsumoto H, Kosaki N, Enomoto H,
Morioka H, Toyama Y, Suda Y. Localized pigmented villonodular synovitis presenting as a loose body following
minor trauma in the knee: a case report. Knee.
2007;14(5):395-7.
11.Mancini GB, Lazzeri S, Bruno G, Pucci G. Localized
pigmented villonodular synovitis of the knee.
Arthroscopy. 1998;14(5):532-6.
12.Turhan E, Doral MN, Atay AO, Demirel M. A giant extrasynovial osteochondroma in the infrapatellar fat pad:
end stage Hoffa’s disease. Arch Orthop Trauma Surg.
2008;128(5):515-9.
13.Nouri H, Hmida FB, Ouertatani M, Bouaziz M, Abid L,
Jaafoura H, Zehi K, Mestiri M. Tumour-like lesions of
the infrapatellar fat pad. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2010;18(10):1391-4.
14.Kooij N, Shadid MB, Castelein RM, van Diest PJ.
Pigmented villonodular synovitis: an overdiagnosed
entity. Histopathology. 2009; 55:477-8.
15.Granowitz SP, D’Antonio J, Mankin HL. The pathogenesis and long-term end results of pigmented villonodular
synovitis. Clin Orthop Relat Res. 1976;(114):335-51.
16.Ushijima M, Hashimoto H, Tsuneyoshi M, Enjoji M.
Pigmented villonodular synovitis. A clinicopathologic
study of 52 cases. Acta Pathol Jpn. 1986;36(3):317-26.
17.Rhee PC, Sassoon AA, Sayeed SA, Stuart MS, Dahm DL.
Arthroscopic treatment of localized pigmented villonodular synovitis: long-term functional results. Am J
Orthop. 2010;39(9):E90-4.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
50
Vol
19
juni
’12
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Een intramusculair hemangioom in de voet van
een vijfjarig meisje
i www.ntv-orthopaedie.nl/kuiper1902/
Jesse W.P. Kuiper en Olivier P.P. Temmerman
Vol
19
juni
’12
Een vijfjarig meisje presenteerde zich met progressieve pijn bij inspanning en een zwelling in de voet. Op de MRI werd
een beeld gezien dat typisch was voor intramusculair hemangioom, een zeldzame, goedaardige vaattumor. Na excisie
van het intramusculaire hemangioom zagen we een pijnvrij en tevreden meisje retour. Zij presenteerde zich anderhalf
jaar later met een recidief, dat wederom werd verwijderd. Excisie is de beste behandeloptie als het hemangioom
klachten geeft.
Inleiding
Hemangiomen zijn zeldzame, goedaardige vaattumoren die het meest voorkomen bij pasgeborenen. Slechts 0,8% van alle hemangiomen zijn intramusculair, waarvan ongeveer driekwart voorkomt
in de extremiteiten. Intramusculaire hemangiomen
presenteren zich meestal in de schoolleeftijd of adolescentie; dit is later dan andere hemangiomen.1-4
We beschrijven een casus van een meisje met progressieve pijnklachten die verdwenen na excisie van
een intramusculair hemangioom, waarna anderhalf
jaar later een recidief werd verwijderd.
Ziektegeschiedenis
Een meisje van vijf jaar werd voor een second opinion naar
onze polikliniek orthopedie verwezen. Zij had een sinds
ongeveer een jaar opgemerkte zwelling in de linkervoet die
progressief pijnklachten gaf gedurende gym op school en
bij het dragen van strakke schoenen. Bij een eerder bezoek
aan een ander ziekenhuis waren haar klachten geduid als
aangeboren, mogelijk door een dwarsligging tijdens de
zwangerschap.
Bij het lichamelijk onderzoek zagen we een meisje met een
normaal looppatroon en beiderzijds lichte platvoeten. Op de
rug van de linkervoet was een zwelling zichtbaar ter hoogte
van de overgang os metatarsale I – os cuneïforme mediale.
Bij palpatie werd een drukpijnlijke, elastische zwelling met
een doorsnede van ongeveer 1,5 cm gevonden. Functioneel
en neurologisch waren er geen afwijkingen aan de voet.
Drs. Jesse W.P. Kuiper, anios orthopedie,
afdeling orthopedie, Zaans Medisch Centrum,
Koningin Julianaplein 58, 1502 DV Zaandam.
Dr. Olivier P.P. Temmerman, orthopedisch chirurg,
afdeling orthopedie, Medisch Centrum Alkmaar,
Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar.
Correspondentie: drs. J.W.P. Kuiper
E-mail: [email protected]
51
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
Figuur 1. Intramusculaire massa in de m. abductor hallucis met hoge signaalintensiteit, passend bij intramusculair hemangioom (T1-gewogen MRI, coronale opname)
Röntgenonderzoek van de linkervoet liet aanwijzingen voor
een wekedelenzwelling zien. Op de MRI werd een zwelling
gezien in de musculus abductor hallucis met een hoge signaalintensiteit op zowel T1- als T2-gewogen beelden, typisch
voor een intramusculair hemangioom (figuur 1 en 2).
Nadat de waarschijnlijkheidsdiagnose intramusculair hemangioom gesteld was op basis van MRI-beelden, werd
gekozen voor excisie van deze symptomatische zwelling.
Macroscopisch had de tumor het aspect van een hemangioom, wat microscopisch werd bevestigd met histologisch
onderzoek (figuur 3). Toen wij de patiënte drie maanden
postoperatief terugzagen waren er geen andere afwijkingen dan de pre-existente pedes planovalgi. Het litteken zag
er rustig uit, en de patiënte had geen pijnklachten meer.
Een vervolgafspraak werd niet gemaakt.
Patiënte presenteerde zich echter anderhalf jaar later
opnieuw met soortgelijke klachten en een zwelling. Op
de MRI werd een beeld gezien, het meest passend bij een
recidief. Bij revisie van de histologie bleek het hemangioom
inderdaad niet volledig verwijderd. In overleg met de ouders
van patiënte werd besloten tot exploratie van de zwelling,
Jesse W.P. Kuiper en Olivier P.P. Temmerman
■
Vol
19
Figuur 3. Histologisch preparaat (HE-kleuring): cluster
van dunwandige gedilateerde vaatstructuren, passend
bij intramusculair hemangioom
Figuur 2. Intramusculaire massa in de m. abductor hallucis met hoge signaalintensiteit, passend bij intramusculair hemangioom (T2-gewogen MRI, axiale opname)
waarbij veel littekenweefsel en een rest hemangioom verwijderd werd. Bij histologisch onderzoek werd behalve littekenweefsel ook weefsel passend bij een recidief hemangioom gezien. Over volledige verwijdering kon geen goede
uitspraak gedaan worden. Een maand na de operatie zagen
we patiënte retour. Zij had nog wat last van het litteken,
maar niet meer van de zwelling. De uitkomst van het pathologisch onderzoek werd met patiënte besproken, waarbij
werd afgesproken dat zij zich bij klachten opnieuw zal
melden op de polikliniek.
Discussie
De meest gehoorde klacht waarmee patiënten met
een intramusculair hemangioom zich melden is
een langzaam groeiende tumor (98%). In 60% van
de gevallen is de tumor progressief pijnlijk, met
name bij lichamelijk inspanning, door de toegenomen doorbloeding. De spierfunctie kan verminderd
zijn door het hemangioom. Door het langzaam progressieve karakter van de zwelling duurt het vaak
maanden tot jaren voor patiënten zich presenteren
bij een arts.
Bij het lichamelijk onderzoek kan een wekedelenzwelling worden gezien en gepalpeerd, afhankelijk
van de localisatie en de grootte van de tumor. Door
het karakter van de symptomen en de langzame
progressie kan de klinische diagnose van een intramusculair hemangioom lastig zijn.1-4
Het grootste deel van de intramusculaire hemangiomen ontstaat in de onderste extremiteit (45-68%),
met name in het bovenbeen. Specifieke cijfers voor
de voet worden niet genoemd, maar Wild et al.
vonden bij twee van de elf patiënten een intramusculair hemangioom in de voet (m. flexor digitorum
brevis en m. abductor hallucis brevis).1,3,5
Bij conventioneel röntgenonderzoek kan een
zwelling van de weke delen gezien worden, en in
25% van de gevallen zijn calcificaties aanwezig
in de tumor. Een periosteale reactie kan rond de
tumor gezien worden, die doet denken aan osteomyelitis.
Bij MRI-onderzoek is een intramusculaire tumor te
zien met een hoge signaalintensiteit op T1- en T2beelden. Dit in tegenstelling tot sarcomen, die een
lagere signaalintensiteit hebben op T1-beelden.
Bij oudere kinderen kan aanvullende angiografie
overwogen worden, als de diagnose niet duidelijk
te stellen is. Het nut van echografie is niet
aangetoond.2,3,5,6
De definitieve diagnose kan gesteld worden met
histologisch onderzoek, waarbij op basis van de
grootte van vaatwand en lumen een onderscheid
gemaakt wordt tussen het capillaire type, het caverneuze type en het gemengde type. Het caverneuze type is over het algemeen groter en geeft
meer pijnklachten.2,3,5
Excisie van een intramusculair hemangioom is aangewezen als de patiënt hinder ondervindt van de
pijn, als de spierfunctie verminderd is, wanneer er
een verdenking op maligniteit is of als er sprake
is van thrombocytopenie. Als de tumor volledig
verwijderd wordt, is er slechts een kleine kans op
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
52
juni
’12
■
Vol
19
juni
’12
Een intramusculair hemangioom in de voet van een vijfjarig meisje
terugkeer van een intramusculair hemangioom.
Allen et al. beschrijven een recidiefrisico van 18%
na excisie, en Bella et al. vonden een vijfjaarsoverleving zonder recidief in 93% na marginale of
wijde excisie van intramusculaire hemangiomen.
Factoren die van invloed zouden kunnen zijn zoals
localisatie van de tumor of leeftijd van de patiënt
worden niet beschreven.1,5
Het is vaak moeilijk om de tumor volledig te verwijderen zonder de spierfunctie aan te tasten,
door het infiltratieve karakter van het hemangioom. Bella et al. melden een vijfjaarsrecidiefrisico
van de tumor van 33% bij incomplete excisie.5
Als de klachten geen aanleiding geven tot chirurgische verwijdering van de zwelling is een conservatieve aanpak aanbevolen. De klachten nemen niet
sterk toe in de loop van de tijd na presentatie: 66%
van de in eerste instantie conservatief behandelde
patiënten was na vijf jaar nog steeds niet geopereerd.5
Andere behandelopties, zoals embolisatie en radiotherapie, zijn mogelijk als alternatief voor excisie,
maar zijn niet goed onderzocht.1-5
De diagnose intramusculair hemangioom is makkelijk
te missen door de lage prevalentie en de niet-specifieke symptomen, zoals ook in eerste instantie het
geval was in deze casus. Het is belangrijk bij jonge
patiënten met een pijnlijke palpabele zwelling van
de extremiteiten aan een intramusculair hemangioom te denken.
53
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
Abstract
A 5-year old girl presented with progressive pain during
exercise and a tumour in the foot. MRI was typical for intramuscular haemangioma. After excision surgery, the
diagnosis could be confirmed by histopathology, and the
patient was free of symptoms. One and a half years later,
recurrance of the hemangioma was diagnosed, and re-excision was performed. Intramuscular haemangiomas are rare
but should be considered in patients with a painful tumour
in the extremities, and can easily be shown on MRI. Excision
is the treatment of choice when pain exists.
Literatuur
1 Allen, PW, Enzinger FM. Hemangioma of skeletal muscle.
An analysis of 89 cases. Cancer. 1972 Jan;29(1):8-22.
2 Ranero-Juárez AG, Rosales-Galindo VM, León-Takahashi
AM, Arenas-Guzmán R, García C. Intramuscular hemangiomas of the extremities: report of six cases. Int J
Dermatol. 2009 Aug;48(8):875-8.
3 Wild AT, Raab P, Krauspe R. Hemangioma of skeletal
muscle. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3-4):139-43.
4 Wisniewski SJ, Newcomer K, Stanson AW. Intramuscular
hemangioma of the foot: a diagnostic dilemma. Med Sci
Sports Exerc. 2005 Oct;37(10):1655-7.
5 Bella GP, Manivel JC, Thompson RC Jr, Clohisy DR,
Cheng EY. Intramuscular hemangioma: recurrence risk
related to surgical margins. Clin Orthop Relat Res. 2007
Jun;459:186-91.
6 Muramatsu K, Ihara K, Tani Y, Chagawa K, Taguchi T.
Intramuscular hemangioma of the upper extremity
in infants and children. J Pediatr Orthop. 2008 AprMay;28(3):387-90.
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Operatieve behandeling van een peesruptuur van
de m.flexor hallucis longus
i www.ntv-orthopaedie.nl/schooten1902/
Joyce van Schooten, Daniel Hoornenborg, Jessica S.I. Gal en
Gino M.M.J Kerkhoffs
Een geïsoleerde ruptuur van de pees van de m.flexor hallucis longus is een zeldzame aandoening. In de literatuur
zijn slechts een klein aantal casus beschreven. Onze casus beschrijft een marathonloper die naar onze kliniek wordt
verwezen in verband met een distale ruptuur van de pees van de m.flexor hallucis longus. Zijn voorgeschiedenis
vermeldt een conservatief behandelde stressfractuur van het laterale sesamoïd. De patient onderging een operatie
waarbij de pees van de m.flexor hallucis longus werd verlengd en hersteld. We beschrijven gedetailleerd een casus en
een literatuurstudie waarbij de nadruk ligt op de verschillende behandelingsmogelijkheden.
Inleiding
Een geïsoleerde peesruptuur van de m.flexor
hallucis longus is een zeldzame aandoening. Een
klein aantal letsels van de FHL pees zijn beschreven
in de literatuur.1-8 Het meest voorkomende letsel is
een laceratie van de pees die over het algemeen
ontstaat nadat men op een scherp voorwerp is
gestapt. Een geïsoleerde FHL peesruptuur is een
ander soort letsel. Bij een geïsoleerde ruptuur is
er dikwijls sprake van pre-existente degeneratieve
veranderingen van de pees. Bovendien is de exacte
anatomische plaats van de ruptuur moeilijk te
bepalen, door retractie van de peesuiteinden.9 Er
bestaan verschillende chirurgische behandelingsmogelijkheden voor continuïteitsherstel van de
FHL pees9 die wij nader zullen toelichten.
Figuur 1. Ruptuur van de FHL ter plaatse van MTP1
Ziektegeschiedenis
Een gezonde 50-jarige mannelijke marathonloper presenteert zich met pijnklachten aan de plantaire zijde van de
rechter hallux. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een stressfractuur van het laterale sesamoïd van de rechter voet 2 jaar
geleden, waarvoor hij conservatief behandeld is middels
rust en corticosteoïd injecties. Bij lichamelijk onderzoek
bestaat er lokale drukpijn over de plantaire zijde van het
IP gewricht, is actieve flexie van de hallux niet mogelijk
en is er sprake van een gestoorde balans bij staan op het
aangedane been. Overige functies en beweeglijkheid van de
voet en enkel zijn volledig intact.
J. van Schooten, D. Hoornenborg en G.M.M.J Kerkhoffs;
afdeling orthopedie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
J.S.I. Gal, afdeling sportgeneeskunde,
Sport Medisch Advies Centrum Jessica Gal, Amsterdam
Correspondentie adres: G.M.M.J. Kerkhoffs
Email [email protected]
Figuur 2. Verlenging van de FHL door middel van een
split
Op de röntgenopnames zien we behoudens een oude
fractuur van het laterale sesamoïd geen andere afwijkingen. Op de MRI wordt een verdikte en naar proximaal geretraheerde FHL pees met een onregelmatige contour gezien,
welke het vermoeden op een FHL peesruptuur bevestigt.
In overleg met patiënt besluiten we tot een operatief
herstel van de flexorpees, waarbij een direct continuïteitsherstel als ook een plastiek worden besproken.
De operatieve ingreep verloopt als volgt: een incisie over de
mediale zijde van de rechter hallux en MTP1 wordt gemaakt.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
54
Vol
19
juni
’12
■
Operatieve behandeling van een peesruptuur van de m.flexor hallucis longus
Vol
19
juni
’12
Figuur 3. Gebruik van de suture retriever op de proximale FHL naar distaal te leiden
A
Figuur 4. FHL pees na verlenging en continuiteitsherstel
B
Figuur 5. Dorsaalflexie (A) and plantairflexie (B) van de hallux 1 jaar postoperatief
De pees wordt naar distaal geprepareerd tot op de proximale
phalanx waarna de peesschede naar dorsaal wordt geopend.
De pees blijkt distaal van de sesamoïdea geruptureerd.
Distaal resteert nog 2 cm pees welke aan de phalanx hecht.
Het proximale gedeelte van de FHL pees bevindt zich tussen
de pezen van de m.adductor hallucis longus en de mediale
m.flexor hallucis brevis (figuur 1). Een longitudinale snede wordt
gemaakt over het distale deel van de proximale peesuiteinde
over een lengte van 5 cm., waarna het laterale gedeelte wordt
losgesneden. Verlenging van de pees wordt verkregen door het
afgesneden vrije peestransplantaat aan de proximale pees te
A
B
hechten (figuur 2). Vervolgens wordt door middel van een suture
retriever de proximale stomp naar distaal geleid (figuur 3). De
distale pees wordt genettoyeerd en vervolgens getubulariseerd.
Continuïteitsherstel vindt plaats met behulp van Bunnel-Meyer
hechtingen (figuur 4). Alle peeshechtingen worden met Vicryl
2-0 gedaan. De continuïteit van de pees wordt onder fysiologische spanning hersteld, dat wil zeggen dat bij dorsaalflexie van
de voet de hallux in lijn met de andere tenen synchroon naar
plantair flecteert. Na het spoelen van de wond wordt de peesschede gesloten ter hoogte van de proximale phalanx. Tenslotte
worden de subcutis en de huid gesloten.
C
Figuur 6. Normale anatomische verhoudingen van de voet in stand en bij tenenstaan
55
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
D
ORALE PREVENTIE
VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE)
NA HEUP-EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES
ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE
Pradaxa® nu ook:
Pradaxa®:
Geregistreerd voor preventie
van CVA en systemische
embolie bij patiënten met
atriumfibrilleren*,1
Zeer effectieve VTE preventie
voor thuis en in het ziekenhuis2,3
• Veiligheid en effectiviteit
die u verwacht**,1-3
* Non-valvulair atriumfibrilleren en één of meerdere risicofactoren.
** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine.
1.
2.
3.
IB-tekst Pradaxa, 2012
Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-2185
Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956
Zie voor de verkorte IB-tekst elders in dit blad.
NL/PRA-121103
• Eénvoudig
eenmaal daags oraal1
■
Vol
19
juni
’12
Operatieve behandeling van een peesruptuur van de m.flexor hallucis longus
Postoperatief wordt de patiënt nabehandeld met onderbeensgips gedurende 12 weken waarvan de eerste 6 weken
onbelast. Patiënt ontvangt tromboseprofylaxe voor de
duur van 12 weken. Na de gipsperiode volgt een revalidatieprogramma bestaande uit kracht- en balansoefeningen
onder begeleiding van een fysiotherapeut. Therapie is met
name gericht op herstel van actieve en passieve flexie van
de hallux en de voetbalans. Vier maanden postoperatief is
patiënt pijnvrij en kan hij normaal lopen, waarbij nog wel
een bewegingsbeperking van de hallux opvalt ten opzichte
van de contralaterale zijde. Een jaar postoperatief is de
functie van de hallux volledig hersteld en is patiënt weer in
staat om hard te lopen met een snelheid van 15,5 km/uur
waarbij hij opnieuw is gestart met het lopen van wedstrijden (figuren 5 en 6). AOFAS score10 is maximaal en de Likert
schaal11 voor pijn in rust en in activiteit is nul.
Discussie
Deze casus illustreert een goed resultaat van late
chirurgische reconstructie van een geïsoleerde
distale FHL peesruptuur.
De musculus flexor hallucis longus ontspringt aan het
distale tweederde deel van de dorsale fibula en het
membrana interossea. De FHL pees verloopt door
een groeve aan de posterieure zijde van de distale
tibia en de talus alvorens een curve te maken onder
het sustentaculum tali van de calcaneus door naar
de plantaire zijde van de voet. Aan de plantaire
zijde van de middenvoet kruist de FHL pees de pees
van de m.flexor digitorum longus, ook wel knot of
Henry genoemd, om distaal aan te hechten aan de
distale phalanx van de hallux. De musculus flexor
hallucis longus verzorgt de plantairflexie van de
hallux en draagt bij aan plantairflexie en inversie
van de voet. Bovendien ondersteunt de FHL pees
het longitudinale voetgewelf en draagt zo bij aan
het voorkomen van een pes planus.12
In de literatuur zijn 8 artikelen verschenen die een
geïsoleerde FHL peesruptuur beschrijven.1-8 Een
FHL ruptuur kan zich op verschillende anatomische plaatsen voordoen: ter plaatse van de talus
groeve,1 onder het sustentaculum tali,2,3 distaal
van de knot of Henry,4,5 onder de kop van de metatarsus6 en net proximaal van insertie.7,8 MRI is
de aangewezen techniek om de anatomische plaats
van de ruptuur vast te stellen. Slechts 1 ander
artikel heeft een complete ruptuur ter plaatse van
het caput van metatarsale 1 beschreven.
In de literatuur worden verschillende pathofysiologische mechanismen beschreven. Er zijn twee casus
beschreven waarin sprake is van een voorafgaand
trauma. Een casus beschrijft een trauma met geforceerde dorsaalflexie van de enkel en de hallux8
56
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
en een casus beschrijft een distorsie van de voet.7
Naast onze casus zijn er 3 andere case reports
waarbij sprake is van repeterende stress die leidt
tot een FHL peesruptuur bij een marathonloper.
De rupturen in deze casus hebben zich alle op verschillende anatomische plaatsen voorgedaan.3,5,6
Romash et al6 beschrijven een interessante theorie
ten aanzien van de pathofysiologie van een geïsoleerde FHL peesruptuur ter plaatse van MTP-1 bij
hardlopers. Tijdens de loopcyclus wordt de FHL
pees continu gerekt over het caput metatarsale.
Hierbij wordt de bloedtoevoer repeterend afgesloten door tractie en compressie van de pees om
het caput. Deze repeterende stress van de pees
gedurende langere tijd zonder voldoende tijd om
te herstellen zou kunnen bijdragen aan het letsel
van de FHL pees.
De oorzaak van de peesruptuur in onze casus zou
de sesamoïdfractuur kunnen zijn. Een scherpe
rand van de fractuur zou de FHL pees kunnen beschadigen wat later geleid heeft tot de ruptuur.
Dit valt niet met zekerheid te zeggen aangezien
er geen eerdere artikelen zijn verschenen waarin
een relatie tussen een sesamoïdfractuur en FHL
rupturen wordt beschreven. Een andere oorzaak
voor de ruptuur in deze casus zou kunnen zijn dat
er degeneratieve veranderingen zijn opgetreden
ten gevolge van corticosteroïdinjecties die patiënt
(elders) heeft ontvangen in het kader van een conservatieve behandeling van de laterale sesamoïdfractuur 2 jaar voor het huidige letsel.
Zowel onze casus als eerder verschenen artikelen
beschrijven de chirurgische behandeling van een FHL
peesruptuur. Chirurgische opties bestaan uit end-toend pees herstel, tenodese van de FHL aan de flexor
digitorum longus pees en approximeren van de FHL
pees door interpositie van een fasciegraft.9 End-toend peesherstel heeft de voorkeur binnen de chirurgische mogelijkheden. Voordat de peesuiteinden aan
elkaar worden gehecht dient er debridement van het
degeneratieve weefsel plaats te vinden. Bij langer
bestaand letsel, waarbij de pees geretraheerd is of
niet geschikt voor end-to-end herstel, is verlenging
van de pees noodzakelijk en kan uitgevoerd worden
zoals beschreven in onze casus.
Conclusie
Chirurgische correctie van een geïsoleerde FHL
peesruptuur is de behandeling van keuze. End-toend herstel is aan te bevelen met als alternatief de
mogelijkheid van peesverlenging, zoals beschreven
in onze casus, indien er sprake is van peesverkorting. Volledig functioneel herstel is mogelijk.
Joyce van Schooten, Daniel Hoornenborg, Jessica S.I. Gal en Gino M.M.J Kerkhoffs
Abstract
A rupture of the flexor hallucis longus tendon is a rare
pathology. In the literature only a few cases are described.
In our case we describe a long distance runner who previously had suffered from a conservatively treated stress
fracture of his lateral sesamoid bone and was referred to
our clinic with a distal rupture of his flexor hallucis longus
tendon. The patient underwent surgery with repair and
lengthening of the remaining flexor hallucis longus tendon.
A detailed case report is presented as well as a review of the
literature with a focus on the different treatment options.
Literatuur
1. Inokouchi S, Usami N. Closed complete rupture of the
flexor hallucis longus tendon at the groove of the talus.
Foot Ankle Int. Jan 1997; 18(1):47-9.
2. Thompson FM, Snow SW, Hershon SJ. Spontaneous
atraumatic rupture of the flexor hallucis longus tendon
under the sustentaculum tali: case report, review of literature, and treatment options. Foot Ankle. Sep 1993;
14(7):414-7.
3. Holt KW, Cross MJ. Isolated rupture of the flexor
hallucis longus tendon. Am J Sports Med. Nov-Dec 1990;
18(6):645-6.
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150
mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie:
directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische
indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie
bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor
2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen
patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet
openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één
capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen
als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal
daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de
operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie
VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg.
Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen
voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet
het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling
niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de
hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch
significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen
die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en tacrolimus. Bijzondere waarschuwingen
en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de
nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring. Tijdens de behandeling dient de nierfunctie bepaald te worden in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat
de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥ 75
jaar of met nierinsufficiëntie. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen dient een
dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag,
12226-PRA - IB 160x60 APRIL2012.indd 1
■
4. SY Wei, JB Kneeland, E Okereke. Complete atraumatic rupture of the flexor hallucis longus tendon: a case
report and review of the literature. Foot Ankle Int. Jul
1998; 19(7):472-4.
5. Coghlan BA, Clarke NM. Traumatic rupture of the flexor
hallucis longus tendon in a marathon runner. Am J Sports
Med. Jul-Aug 1993; 21(4):617-8.
6. Romash MM. Closed rupture of the flexor hallucis
longus tendon in a long distance runner: report of a
case and review of literature. Foot Ankle Int. Aug 1994;
15(8):433-6.
7. Rasmussen RB, Thyssen EP. Rupture of the flexor hallucis
longus tendon: a case report. Foot Ankle. Apr 1990;
10(5):288-9.
8. Krackow KA. Acute, traumatic rupture of a flexor
hallucis longus tendon: a case report. Clin Orthop Relat
Res. Jul-Aug 1980; (150):261-2.
9. Scaduto AA, Crachiolo AA. Lacerations and ruptures of
the flexor or extensor hallucis longus tendons. Foot
Ankle Clin. Sep 2000; 5(3):725-36.
10.Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA,
Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the
ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot
Ankle Int. 1994;15:349–353
11.Likert R. A Technique for the Measurement of Attitudes.
Archives of Psychology 140. 1932.
12.Platzer W.Taschenatlas derAnatomie: Bewegungsapparat.
Georg Thieme Verlag, 2005.
overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest
kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identificeren.
Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve
procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Na electieve knie- of heupoperatie
is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en
ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van
75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten
met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen
ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste
twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens
zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Combinaties
van dabigatran met ongefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht,
fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran, sulfinpyrazon, rivaroxaban en vitamine K antagonisten
zijn niet onderzocht en kunnen de kans op bloedingen verhogen. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s als chronisch gebruik van NSAID’s verhoogden in
de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt
niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op
menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effluxtransporter P-glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P-glycoproteïne en gelijktijdige
behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige
toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum
Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA
en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen
van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met
sterke P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie.
Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran
te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per
dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van
dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had
geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie
van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij
patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken
dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig
dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten
met milde tot matige nierinsufficiëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen
zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden,
leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben.
Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van
de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie /
leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen
kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY
studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De
toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale
bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14%
van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden
gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden
geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie:
EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008
(VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt
volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: vergoeding
nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat
6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889 Datum herziening van de tekst: april 2012.
09-05-12 16:36
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
57
Vol
19
juni
’12
WE ARE INSPIRED WHENEVER
WE SEE MORE CAN BE DONE.
WELCOME!
DePuy and Synthes have come
together, creating the most innovative
and comprehensive orthopedic and
neurological business in the world.
JOINT RECONSTRUCTION
TRAUMA
SPINE
SPORTS MEDICINE
NEUROLOGICAL
CRANIOMAXILLOFACIAL
POWER TOOLS
BIOMATERIALS
DePuy Synthes
Huis ter Heideweg 28
3705 LZ Zeist, The Netherlands
T. +31 30 69 34 150
F. +31 30 69 34 160
[email protected]
Computerweg 14
3821 AB Amersfoort, The Netherlands
T. +31 33 45 00 500
F. +31 33 45 00 505
[email protected]
www.depuysynthes.com
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Introductie van PICO-formaat Casuïstiek in het
NTVO ondersteund door NOV richtlijnen
Rudolf W. Poolman
Vol
19
juni
’12
Huidige situatie
In de afgelopen jaren is een groeiend aantal case
reports voorgelegd aan het NTVO. Deze beschrijven interessante klinische dilemma’s of zeldzame
bevindingen. Vaak is deze casuïstiek goed geschreven; echter meestal is er een gebrek aan structuur
en geven case reports weinig richting in de dagelijkse klinische praktijk.
Richtlijnen
In het recente verleden ontbrak vaak bewijs voor orthopedische behandelingen. Nu is er een groeiend
bewijs voor of tegen een ruim aantal behandelingen.
Zo kunnen wij ons klinisch handelen door een groeiend
aantal Evidence Based richtlijnen laten leiden. De
NOV stimuleert de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen en we besteden € 100.000, - per richtlijn die
ontwikkeld is. Ook wordt er meer aandacht besteed
aan de implementatie van richtlijnen. Ondanks deze
extra aandacht voor richtlijnen zit het nog niet in
onze natuur om eerst te kijken wat de samengevatte evidence is volgens de NOV richtlijn. Er lijkt dus
behoefte aan extra aandacht voor NOV richtlijnen;
het NTVO zoekt naar een brug om richtlijnen makkelijker toe te passen in de praktijk.
Integratie van Evidence in Casuïstiek
In eerste instantie lijkt het dat case reports en
Evidence niet goed samengaan. Dit is een veel voorkomende misvatting. Case reports staan weliswaar
aan de onderkant van de piramide van methodologische kwaliteit, zij kunnen echter een vehikel
vormen om de laatste evidence samen te vatten.
De redactie van het NTVO ziet hier een uitgelezen
kans liggen om zowel case reports meer structuur
te geven als Evidence Based richtlijnen van de NOV
meer onder de aandacht te brengen. Zo creëren
we een extra handvat om richtlijnen beter te implementeren in ons dagelijks handelen.
De nieuwe opzet
Het NTVO blijft casuïstiek verwelkomen. Wel dienen
case reports in het vervolg op een gestructureerde
58
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
wijze opgesteld te zijn om geaccepteerd te kunnen
worden voor publicatie. De kern hiervan is dat de
casus gepresenteerd dient te worden volgens een
PICO structuur. Een PICO staat voor “Patients,
Intervention, Comparison en Outcome” en kan
helpen een gerichte klinische vraag te formuleren
maar ook een structuur brengen in het rapporteren
van de casuïstiek. Hieronder treft u een beknopte
handleiding aan om dit te doen.
Introductie
Zoals voorheen start men met een korte introductie
van de casus. Hier moeten de auteurs voorkomen
om direct hun bevindingen van de literatuur studie
te presenteren.
Patiënt
De ziektegeschiedenis wordt onder “Patiënt” beschreven. De auteurs hebben hier meer ruimte dan
onder het kopje introductie. Hier beschrijft men
de karakteristieken van de patiënt zoals leeftijd
en belangrijke voorgeschiedenis. Hier worden ook
de bevindingen van aanvullende diagnostiek, die
uiteindelijk tot behandeling heeft geleid, beschreven indien de casus de resultaten van een interventie bespreekt. Indien de casus een diagnostisch
dilemma bespreekt wordt dit geformuleerd onder
de “Interventie”.
Interventie
In het geval van een therapeutisch dilemma beschrijven de auteurs hier de interventie, zoals een
nieuwe operatietechniek. Indien de casus een bijzondere bevinding betreft beschrijven de auteurs
hoe zij tot deze bevinding zijn gekomen. Zo kan
het zijn dat onder “Interventie” verschillende onderzoekstechnieken worden besproken.
Comparison
Bij het beschrijven van een case report zelf is
doorgaans geen direct vergelijk voorhanden. Wel is
dit de plaats om aan te geven welke diagnostische
of therapeutische strategieën in de voorhanden
zijnde NOV richtlijn worden besproken. Is er geen
NOV-richtlijn dan verzoeken wij de auteurs een
recent systematisch review te gebruiken om hier
hun bevindingen aan te spiegelen. Indien een case
report een interessante diagnostische bevinding
beschrijft kan dit zo ook via de PICO structuur beschreven worden. Een beschrijving van de overwegingen welke diagnostische methoden gebruikt zijn
kan dan via de “Intervention” en “Comparison”
beschreven worden waarbij de beeldvorming de
interventie is en bijvoorbeeld vergeleken kan
worden met andere diagnostische tools als vergelijking (comparison).
Outcome
Hier beschrijven de auteurs hoe het de patiënt
uit de casus is vergaan. Er dient vooral aandacht
besteed te worden aan de uitkomst die belangrijk is
voor de patiënt, de zogenaamde patiënt-relevante
uitkomst. Het is goed om gebruik te maken van een
patiënt-gerapporteerde uitkomstmaat zodat deze
gespiegeld kan worden aan de beschikbare literatuur en zo een idee verkregen kan worden of de
patiënt het na de nieuwe behandeling inderdaad
zo goed doet als de auteurs vermoeden. Dit is ook
de plaats waar men ongewenste uitkomsten kan
bespreken om zo collega’s te waarschuwen voor
mogelijke complicaties die nog niet veel beschreven zijn maar wel zeer relevant voor het welzijn
van een patiënt.
Relevante literatuur: NOV-richtlijn
Onder dit kopje presenteert u de literatuur die u
gevonden heeft. U heeft hier de ruimte om uw casus
te vergelijken met de bestaande NOV-richtlijn om
zo de relevantie van uw casus te onderstrepen.
Indien er geen NOV-richtlijn voorhanden is verdient
het aanbeveling om samen met een medisch informatiedeskundige, met ervaring in literatuur zoek
strategieën, systematische reviews te zoeken. Is
er wel een NOV-richtlijn voorhanden kunt u samen
met de medisch informatiedeskundige nagaan of er
belangrijke nieuwe bevindingen zijn gedaan sinds
de publicatie van de NOV-richtlijn die relevant zijn
voor uw casus.
Aanbevelingen
Tot slot komt u op basis van uw casus gereflecteerd
tegen de NOV-richtlijn of systematisch review tot
een aanbeveling. Het kan zijn dat u een extra
onderwerp aan de toekomstige vernieuwde versie
van de richtlijn wilt toevoegen. Het kan ook zo zijn
dat u ontdekt heeft dat de NOV-richtlijn verouderd
is en aan herziening toe is. Zo komt u tot een aanbeveling waarop de lezer indien hij of zij een vergelijkbare casus heeft kan terugvallen.
Voorbeeld
Een willekeurig voorbeeld uit gepubliceerde casuïs-
tiek in het NTvO is “Vermoeidheidsfractuur van
de helical blade van een Proximal Femoral Nail
Antirotation”.
Patient: een 78 jarige vrouw met een pertrochantere femur fractuur.
Intervention: Fractuurstabilisatie met een Proximal
Femoral Nail Antirotation
Comparison: Is de patiente behandeld volgens de
“Richtlijn Behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens”?
Outcome: Osteosynthese materiaal breuk.
Relevante literatuur: De richtlijn adviseert om bij
“Instabiele fracturen (31A2 en 31A3): behandeling
met een intramedullaire osteosynthese (IM) geniet
de voorkeur. Als alternatief kan een extramedullairebehandeling met een glijdende heupschroef
(GHS) toegepast worden. Ervaring van de operateur
met een bepaald implantaat is vooralsnog van
doorslaggevende aard bij de behandeling van instabiele fracturen. Bewijsniveau 2: therapeutische interventie B: meerdere prospectieve cohortstudies beschikbaar.”
Nieuwe literatuur: Parker MJ, Handoll HH. Gamma
and other cephalocondylic intramedullary nails
versus extramedullary implants for extracapsular
hip fractures inadults. Cochrane Database Syst
Rev. 2010 Sep 8;(9):CD000093. Review. PubMed
PMID:20824825. Uit dit meer recentere systematische review komt naar voren dat GHS minder complicaties lijken te hebben vergeleken met IM.
Aanbeveling: Ook bij instabiele pertrochantere
fracturen kan voor een GHS gekozen worden. De
richtlijn is op dit punt dus aan herziening toe.
Om de hierboven beschreven basisstructuur heen
kan dan een leesbaar en klinisch goed toepasbaar
verhaal geschreven worden waarbij de laatste
evidence wordt samengevat. De redactie is van
mening dat dit de leesbaarheid van case reports
ten goede zal komen en het bewust gebruikmaken
van NOV-richtlijnen kan stimuleren.
Critically Appraised Topics (CAT)
Het hierboven beschreven format biedt ook een
podium voor het publiceren van een CAT in het
NTVO. AIOS besteden tijdens hun opleiding veel
tijd aan CATs waar na de gehouden voordracht
helaas in veel gevallen uiteindelijk weinig mee
gebeurt. In een CAT worden steeds terugkerende
klinische dilemma’s besproken en tegen het licht
van de laatste evidence gehouden. Het NTVO
biedt de ruimte aan AIOS om onder supervisie
een CAT te publiceren om zo gedane arbeid niet
verloren te laten gaan en zo de lezer up-to-date
te houden.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
59
Vol
19
juni
’12
Conclusie
Vol
19
juni
’12
Concluderend is het dus vooral niet de bedoeling
dat de auteurs zelf een nieuw systematisch review
gaan uitvoeren maar dat zij de best beschikbare
evidence samenvatten.
Er bestaat dus een mogelijkheid dat er geen
relevante literatuur voor handen is. Dat zal in uitzonderingsgevallen gelden en onderstreept in zo’n
geval vooral het belang van het case report.
Suggesties om verder te lezen:
1. Evidence Based Orthopedics, Mohit Bhandari, zie elders
in dit nummer.
2. www.pico.nu
3. Poolman RW, Verheyen CC, Kerkhoffs GM, Bhandari
M, Schünemann HJ; International Evidence-Based
Orthopedic Surgery Working Group. From evidence to
action: Understanding clinical practice guidelines. Acta
Orthop. 2009 Feb;80(1):113-8. PubMed PMID: 19234892;
PubMed Central PMCID: PMC2823247.
4. Tseng TY, Dahm P, Poolman RW, Preminger GM, Canales
BJ, Montori VM. How to use a systematic literature
review and meta-analysis. J Urol. 2008 Oct;180(4):124956. Epub 2008 Aug 15. PubMed PMID: 18707741.
5. Zlowodzki M, Poolman RW, Kerkhoffs GM, Tornetta P 3rd,
Bhandari M; International Evidence-Based Orthopedic
Surgery Working Group. How to interpret a meta-analysis and judge its value as a guide for clinical practice.
Acta Orthop. 2007 Oct;78(5):598-609. PubMed PMID:
17966018.
6. Poolman RW, Kerkhoffs GM, Struijs PA, Bhandari M,
International Evidence-Based Orthopedic Surgery
Working Group. Don’t be misled by the orthopedic literature: tips for critical appraisal. Acta Orthop. 2007
Apr;78(2):162-71. PubMed PMID: 17464602.
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften
Long term results after arthroscopic shoulder stabilization using suture
anchors. An 8-10 year follow-up. Am J Sports Med. 2011 Nov; 39(11):
2396-403
Vol
19
juni
’12
Just A. van der Linde, Derk A. van Kampen, Caroline B. Terwee, Lea M. Dijksman,
G. Kleinjan en W. Jaap Willems
Van der Linde et al. hebben een interessant en belangrijk artikel met belangwekkende resultaten
gepubliceerd in een gerenommeerd tijdschrift. Dit
artikel is zeer de moeite waard, aangezien het een
van de weinige artikelen is, waarbij de lange termijnresultaten van een veel gebruikte techniek bij
de stabilisatie van de schouder, uitgebreid worden
beschreven.
Inleiding: Bij operatieve stabilisatie van de
schouder (Bankart repair), kan gekozen worden
voor een open of arthroscopische procedure. De
open Bankartprocedure geldt in de literatuur
vaak als “gouden standaard” voor de beoordeling
van resultaten na operatieve behandeling, veelal
door het ontbreken van lange termijnstudies van
de arthroscopische Bankartprocedure. In de literatuur bedraagt het recidiefpercentage na een open
Bankartprocedure 6-23% na 4-29 jaar; van arthroscopische stabilisatie beschrijft men een recidiefpercentage van 10% met maximale follow-up van
6 jaar. Recent beschreef Castagna een 10 jaars
follow-up studie na een suture anchor repair met
een recidiefpercentage van 23%.
Het doel van de huidige studie is een prospectief
onderzoek naar de lange termijnresultaten na arthroscopische stabilisatie, gebruikmakend van absorbeerbare botankers.
Materiaal en methode: De studie betreft een
observational prospective case series van 70
schouders van Januari 1999 tot December 2001.
Inclusiecriteria waren 1) ouder dan 18 jaar en
habituele luxaties met traumatische origine 2)
arthroscopische reconstructie met absorbeerbare suture anchors 3) consistent postoperatieve
revalidatie met 6 weken sling en sporthervatting
na 4 maanden. Pre-operatief werden sportniveau,
aard van het werk, lichamelijk onderzoek en Rowe
score gescreend. Het betrof een heterogene groep
met zowel professionele athleten als niet-actieve
patiënten.
De chirurgische procedure werd in zijligging uitgevoerd, gebruikmakend van de RodTag suture
anchors (Smith&Nephew), waarmee een matras
hechting werd gelegd door het labrum. Capsular
plication werd op indicatie verricht bij een te lang
voorste kapsel.
De postoperatieve evaluatie vond plaats door telefonische enquête en het invullen van webbased
score formulieren (Oxford Instability Score,
Western Ontario Shoulder Instability Index, Simple
Schouder Test, SF 36). Patiënten werden niet lichamelijk onderzocht. Primaire outcome was recidiefinstabiliteit (subluxaties of luxaties). Secundaire
uitkomst was de subjectieve verbetering van de
schouderfunctie.
Resultaten: 65 Patienten met 68 schouders konden
voor follow-up worden benaderd. De gemiddelde
leeftijd was 31 jaar, 66% was van het mannelijk
geslacht.
De gemiddelde duur tussen eerste luxatie en
operatie bedroeg ongeveer 5 jaar, met een
gemiddeld aantal luxaties van 5. Contactsport
werd bedreven door 26% van de patiënten, 34%
deed bovenhandse sport, 12% een combinatie van
beide. In 65% werden 2 suture anchors gebruikt, in
35% 3 of meer. Na een follow-up van 8-10 jaar had
35% van de patiënten een recidiverende instabiliteit van de schouder. Hiervan werd 26% opnieuw
geopereerd. Er konden geen statistisch significante
risicofactoren worden aangetoond, hoewel er een
trend was, dat bij gebruik van 2 ankers het recidief
percentage hoger was (P=0.06). Het niveau van
pre-operatieve sportbeoefening kon niet als risicoNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
61
Vol
19
juni
’12
factor worden aangewezen. De aanwezigheid van
een benig defect aan het glenoid of humeruskop
had geen invloed op de kans op recidief instabiliteit. Er leek wel een mogelijke relatie te zijn
tussen de grootte van de Hill-Sachslaesie en een
recidief (P=0.07). Postoperatief functioneren van
de patiënt werd geregistreerd bij de groep nietgeheropereerde schouder (50 =71%). De gevonden
mediane waarden van de OIS bij 50 schouders was
laag (16 in een range van 12-60), hetgeen een
goede functie betekent. Bij de WOSI werd ook een
lage score gevonden (22 in een range van 0-210).
De gemiddelde SST score was hoog (12 in een range
van 0-12). Bij de SF 36 scoorden slechts 5 patiënten
lager dan een gezonde controlegroep.
Discussie: De auteurs melden terecht dat de behandeling van recidiverende instabiliteit een controversieel onderwerp is. Zowel bij open als bij arthroscopische technieken worden goede resultaten
gezien, hoewel er weinig studies zijn met lange
follow-up. In hun follow-up vonden de auteurs bij
controle na twee jaar een recidiefpercentage van
15%, dat na 8-10 jaar toenam tot 35 %. Dit percentage was eningszins hoger dan in andere, vergelijkbare studies. Bekende risicofactoren konden
in deze studie niet significant worden aangetoond.
Mogelijk speelt de relatief oude patiëntenpopulatie (31 jaar) in deze studie hierbij een rol. In
overeenstemming met andere studies vonden de
auteurs wel een (niet-significante) relatie tussen
het aantal gebruikte ankers, grootte van het HillSachsdefect en recidiefinstabiliteit. Op grond van
de uitkomsten van de OIS, WOSI en SST scores,
concluderen de auteurs dat de gecontroleerde
patiënten (48 patiënten met 50 schouders), over
het algemeen tevreden waren met het functioneren van hun schouder. Een andere bevinding was dat
alleen de specifieke vragenlijsten voor instabiliteit
(OIS en WOSI) een significant verschil aantoonden
tussen patiënten met en zonder recidiefinstabiliteit. Zij adviseren dan ook het gebruik van deze
scores bij stabiliserende ingrepen aan de schouder.
62
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
Sterke punten van de studie waren het hoge percentage follow-up (97%) en het gebruik van gevalideerde patient-based vragenlijsten. Nadeel van
de studie was dat de uitkomsten gebaseerd zijn op
een relatief oude operatietechniek (2-3 ankers, vs.
3 of meer in de huidige tijd). Een ander nadeel van
de studie is dat de patiënten niet aan lichamelijk
onderzoek zijn onderworpen.
Conclusie: In deze studie blijkt een derde van de
patiënten een recidiefinstabiliteit te ontwikkeln
8-10 jaar na de initiële procedure. Meer dan de
helft treedt pas op na het tweede jaar. Er lijkt
een relatie te bestaan tussen het aantal gebruikte
ankers, de grootte van het posterolaterale defect
van de humeruskop en de kans op recidiefinstabiliteit. De overall resultaten waren in deze studie
bevredigend, waarbij er een significant verschil is
tussen de groepen met of zonder recidiefinstabiliteit.
Commentaar: Het artikel is belangwekkend omdat
het een van de weinige studies is met een lange
termijn follow-up van arthroscopische stabilisatie van schouderinstabiliteit. In vergelijking
met de open procedure lijkt de arthroscopische
techniek (nog) een iets hogere recidief kans te
hebben. Dit is belangrijk in de afweging voor de
keuze van techniek (open of scopisch) met betrekking tot de voorlichting aan de patiënt. Tevens is
het van belang dat een langere follow-up nodig is
om het uiteindelijke resultaat van deze behandelingvorm te bepalen (conform de bevindingen van
Ron te Slaa). Mogelijk zal de verdere ontwikkeling van scopische technieken tot verbetering van
het relatief hoge recidiefpercentage leiden. Het
verdient aanbeveling om arthroscopische stabilisaties zoveel mogelijk in een prospectieve setting
uit te voeren, om duidelijkheid te krijgen over het
werkelijke eindresultaat van de arthroscopische
stabilisatie.
Henk van der Hoeven
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Boekbespreking
Evidence-Based Orthopedics. Mohit Bhandari MD, PhD, FRCSC.
Wiley-Blackwell BMJI Books, 2012. ISBN 978-1-4051-8476-2
Hoewel het niet gebruikelijk is in het Nederlands
Tijdschrift voor Orthopedie om niet-Nederlandstalige boeken te bespreken, wilde de redactie voor dit
boek een uitzondering maken. Niet alleen de inbreng
van diverse Nederlanders in dit boek, maar ook de
belangrijkheid van het orthopedische handelen,
gestoeld op “best evidence”, deed ons besluiten uw
aandacht te vragen voor dit fraaie boek.
De diverse standaardprocedures binnen de orthopedie zoals de heup- en knievervanging, maar ook
de arthroscopie van de knie worden helaas nog
steeds verstoord door het voorkomen van diverse
complicaties en er zijn diverse manieren om de
procedure uit te voeren. Dit boek brengt de variërende graden van bewijs voor of tegen diverse orthopedische behandelingen overzichtelijk in beeld.
Een dergelijk boek, waarbij door het gehele boek
Vol
19
de beproefde Evidence Based Medicine methodologie wordt gebruikt, is niet eerder verschenen. In
de huidige tijden, waarin handelen naar het beste
bewijs voor de diverse spelers in het orthopedische veld zeer belangrijk en waarin de opleiding
tot orthopedisch chirurg zich kenmerkt door het
verkrijgen van visie en vaardigheid d.m.v. OSB’s en
CAT’s, is een dergelijk boek eigenlijk niet alleen
zeer welkom, maar zelfs bijna onmisbaar.
Omdat het ondoenlijk is elk hoofdstuk uit het boek
te behandelen of een keuze te maken uit de diverse
hoofdstukken, wil ik met onderstaande opsomming
een indruk geven van de veelzijdigheid van de informatie in dit boek. Om de praktische toepassing
van dit boek te benaderen is het vermeldenswaardig dat elk hoofdstuk met een aantal vragen wordt
ingeleid die op overdrachten en andere besprekingen dagelijks terugkomen.
Section I Methodology of Evidence-Based
Orthopedics (hoofdstuk 1-6) legt de principes van
het beoordelen van de literatuur nogmaals uit met
betrekking tot de bewijskracht van de gegevens,
die worden gepresenteerd.
Section II Orthopedic Medicine (hoofdstuk 7-13)
behandelt de meer systemische problemen binnen
de orthopedie zoals onder andere osteoporose en
thromboprofylaxe.
Section III Joint Reconstruction (hoofdstuk 14-36)
bespreekt na een uiteenzetting over meer algemene
zaken als computernavigatie, bearings en minimaal
invasieve technieken bij de heup, de aanbevelingen over hoe te handelen bij problemen in de
heuprevisiechirurgie (periprothetische fracturen,
de pijnlijke THP en allografts). Weer een ander
onderdeel van dit hoofdstuk noemt de controverse tussen het gecementeerd of ongecementeerd
plaatsen van de tibiacomponent van een TKP, maar
ook de keuze: conventionele versus de high-flexion
implantaten wordt geanalyseerd. Uiteraard wordt
de patellavervanging ook hier besproken. De schouderprothesiologische onderwerpen zijn de hemi- of
totale prothese, cement of juist niet en uiteraard
het pegged of keeled zijn van de glenoïdcompoNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
63
juni
’12
Vol
19
juni
’12
nent. De discussie in de voetorthopedie betreft het
vervangen van de enkel of het eerste metatarsofalangeale gewricht door een kunstgewricht of een
arthrodese. Voor al deze zaken wordt de beschikbare literatuur op een rijtje gezet en naar waarde
beoordeeld om zodoende tot een advies te komen
op basis van de beschikbare literatuur.
Section IV Trauma (hoofdstuk 37-75) houdt zich
achtereenvolgens bezig met de diverse fracturen
in het menselijk lichaam. Juist in dit deel van het
boek is de Nederlandse inbreng prominent. Ook
de meer algemene discussies binnen de traumatologie, zoals wat de meest bewezen behandelmethodes zijn voor open fracturen of wat de juiste
handelwijze zou zijn op basis van de beschikbare
literatuur, worden hier besproken.
Section V Adult Spine (hoofdstuk 76-85) behandelt
de mechanische en metastatische problemen in de
cervicale en thoracolumbale wervelkolom, maar ook
een onderwerp als whiplash wordt niet geschuwd.
Twee hoofdstukken zijn gewijd aan de behandeling
van scoliose, conservatief en operatief.
Section VI Sports Medicine (hoofdstuk 86-106)
behandelt de bekende battles binnen de sporthopedie, zoals wat te doen met een first-time-shoulderdislocator, maar ook het zogenaamde impingement
syndroom van de schouder en de tenniselleboog
worden voorzien van de bewijslast richting operatieve dan wel conservatieve therapie. In de
onderste extremiteit wordt de aloude discussie
tussen het hechten van de meniscus of het verwijderen ervan aangegaan met als recente toevoeging de transplantaten ervan. Ook in deze sectie
64
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
is er een rol voor diverse Nederlandse collegae
weggelegd.
Section VII Wrist and Hand Surgery (hoofdstuk
107-125) zorgt voor een grote vertegenwoordiging
van de pols- en handchirurgie in dit boek. Het al
dan niet opereren van de distale radiusfractuur,
de juiste benadering bij de behandeling van rhizarthrose, maar ook iets vaak voorkomends als de
meest bewezen therapie voor het carpaal tunnel
syndroom ontkomen niet aan het rangschikken van
de literatuur met als uitkomst een advies omtrent
de bewijslast voor het handelen in de dagelijkse
orthopedische praktijk.
Section VIII Orthopedic Oncology (hoofdstuk
126-130) vormt het laaste deel van deze compilatie van bewijs waarbij chirurgie, radiotherapie en
chemotherapie wedijveren om belangrijkheid in de
behandeling van bot en weke delensarcomen.
Deze 8 onderdelen vormen een fraai overzicht van
de fundering waarop ons orthopedisch handelen is
gebaseerd, de bewijslast van het doen en laten in
de orthopedie. Dit gezegd hebbende denk ik dat
een onderdeel als de kinderorthopedie in dit naslagwerk zeker een sectie had verdiend. Ook binnen
dit deel van de orthopedie zijn er onderwerpen
te verzinnen waarvan een nadere beschouwing
nuttig was geweest in het kader van een boek over
Evidence Based Orthopedics.
Met een prijs van
€ 230 voor een hard cover exemplaar denk ik dat een
boek als hier besproken niet mag ontbreken binnen
de bibliotheek van een (opleidings)ziekenhuis.
Taco Gosens
+HWNOLQNWDOVPX]LHNLQXZRUHQ
*smith&nephew
VERILAST™
OXINIUM with XLPE
:HPRJHQRSUHFKWYDQHHQSUHVWDWLHVSUHNHQDOVZHKHWKHEEHQRYHURQ]H9(5,/$67WHFKQRORJLH
0HWGH]HLQQRYDWLHYHRQWZLNNHOLQJGLH]LFKKHHIWEHZH]HQPHWWRWZHOMDDUIROORZXSPDNHQZHHHQ
VSURQJQDDUGHWRHNRPVW(HQVSURQJGLHXGHPHHVWKRRJZDDUGLJHPDWHULDDOFRPELQDWLHYDQ2;,1,80Œ
HQ+LJKO\&URVVOLQNHG3RO\HWK\OHHQELHGW(HQVSURQJPHWDOVGRHORPXHQXZSDWLsQWHQWHYRRU]LHQYDQ
NQLHKHXSSURWKHVHVPHWHHQODQJHUHOHYHQVGXXU*DQDDURQ]HZHEVLWHHQRQWGHNKHW]HOI
9(5,/$67HHQODQJGXULJHPHORGLHPHWNUDFKWLJHNODQNHQ
$6''
6PLWK1HSKHZ1HGHUODQG&9
3RVWEXV $0+RRIGGRUS
7
)
(KROODQGLQIR#VPLWKQHSKHZFRP
ZZZVPLWKQHSKHZQORUWKR
\HDUZHDUSHUIRUPDQFHRI/(*,21Œ3ULPDU\NQHHVZLWK9(5,/$67Œ7HFKQRORJ\$OORWKHUGDWDRQ²OHDW6PLWK1HSKHZ
Vol
19
juni
’12
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Proefschriftbesprekingen
Autologous Osteochondral Transplantation, patient selection and surgical
technique. Niels Kock, Radboud Universiteit Nijmegen, 28 september 2011
Op woensdag 28 september 2011 vond de openbare
verdediging van het proefschrift van drs. Niels Kock
plaats in Nijmegen. Zijn proefschrift Autologous
Osteochondral Transplantation, patient selection
and surgical technique (ISBN 978-90-9026334-2) is
actueel en de moeite van het lezen waard.
Afgelopen jaar is de Nederlandse Orthopedische
Vereniging druk bezig geweest met het opstellen
van en draagvlak krijgen voor een behandel advies
voor de behandeling van kraakbeendefecten. Dat is
een succesvol project geworden en daar heeft het
proefschrift van Niels Kock herkenbaar aan bijgedragen. Was er al een behoorlijke hoeveelheid literatuur over microfactuur & celtherapie uit diverse
bronnen, dit ontbrak voor mozaïek en OATS in de
behandeling van osteochondrale defecten.
65
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
De promovendus heeft interesse getoond in de
chirurgische, basaal-wetenschappelijke en mechanische kant van cylindrische kraakbeen- en bottransplantaten. Over dit onderwerp is de laatste
15 tot 20 jaar al het een en ander gepubliceerd,
maar weinig door anderen dan de uitvinders. Het
vernieuwende aan dit proefschrift is de fraaie mix
van basaal-wetenschappelijke vraagstellingen met
klinisch toepasbare antwoorden. Daarnaast is het
bijzonder belangrijk dat nieuwe chirurgische technieken ook door anderen dan de uitvinder worden
beproefd en besproken. Het was mij een voorrecht
ook bij de verdediging aanwezig te kunnen zijn. Op
zo’n moment wordt duidelijk of de kandidaat met
verve en enthousiasme de stof beheerst, verdedigt
en bespreekt. Al snel was duidelijk dat de promotietijd een bijzondere levensfase is geweest waarin
de kandidaat meer dan alleen een wetenschappelijke ontwikkeling heeft doorgemaakt. Voor nu dr.
Kock was dit duidelijk een fase waarin hectiek,
uitdaging, teleurstelling, klinkende prestaties en
herbezinning dicht bij elkaar lagen.
Inhoudelijk gezien is het een prima proefschrift,
waarvan alle zes researchhoofdstukken al gepubliceerd waren op de promotiedatum. Een mooi samenhangend geheel zonder losse eindjes, waarbij
de laatste stelling “druk maakt diamanten” mij niet
alleen zeer aanspreekt maar ook een kijkje geeft
in de beleving van de promovendus, zijn team en
de omgeving.
Wetenschappelijk is het proefschrift een goede mix
van anatomische mechanische studies: dierexperimenteel werk en klinische cohort follow-up. De basisvragen waren: wat zijn de succesparameters van
autologe osteochondrale transplantatie (AOT); wat
is de rol van pluglengte en correcte diepteplaatsing; wat gebeurt er op de interface tussen pluggen
en defect en het omliggend kraakbeen? Hoe wordt
de biologie beïnvloed door de mechanica; is er een
meetbare verbetering van zowel de kliniek als de
weefselturnover na een osteochondrale transplantatie?
Een andere positieve zijde van dit proefschrift is
de zeer leesbare en overzichtelijke introductie die
op eenvoudige maar redelijk complete wijze de
huidige stand van zaken en diversiteit van oplossingen bespreekt. Nuttig als update voor de lezer
van buiten het veld. Daarnaast zijn de histologie en
de ondersteuning van de besproken experimenten
met beelden zeer goed verzorgd, wat de leesbaarheid en uiterlijke presentatie zeer prettig maakt.
Wel mag gezegd worden dat de gestelde doelen
en experimenten bescheiden waren wat betreft
diepgang en nieuwswaarde. Dit is niet bedoeld als
commentaar maar eerder als constatering dat je
ook met het zorgvuldig uitzoeken van een aantal
nuttige, vrij eenvoudige vraagstukken een wezenlijke bijdrage kan leveren en zeer zeker de ervaring
opdoet die noodzakelijk is om uiteindelijk zelfstandig de verantwoordelijkheid voor wetenschappelijk onderzoek en het op juiste waarde schatten
daarvan op je te nemen.
Dr. Kock zal dat na dit traject zeer zeker kunnen en
weten te benutten.
Zelf vat hij zijn resultaten als volgt samen:
1. AOT is een relevante behandeloptie waarbij een
kraakbeendefect direct met hyalien weefsel
wordt behandeld.
2. De kans op donorsite-morbiditeit is nog steeds
het belangrijkste nadeel.
3. Goede indicatiestelling is essentieel voor het
succes van de behandeling. Advies: defect
<4cm2. Let op beenas en stabiliteit van de knie.
Leeftijd liefst onder de 35 jr, met 50 als bo-
vengrens. Bij kleine defecten (< 2cm2), is microfractuur de eerste keuze en dat geeft geen
slechter resultaat, mocht later toch AOT geïndiceerd zijn. In geval van twijfel kan een botscan
worden gerelateerd aan klinische verschijnselen om behandelkeuze te ondersteunen.
4. Goed, glad herstel van het oppervlak is belangrijk voor optimale overleving van het
kraakbeen.
5. De stabiliteit van de getransplanteerde pluggen
is van groot belang voor het handhaven van een
glad en vitaal gewrichtsoppervlak.
Zijn conclusies zijn conform het behandeladvies van
de NOV en dus kunnen we voor kleine osteochondrale
defecten een passende plug en voor de iets grotere
omvang soms een paar pluggen, mits goed gemaakt
en netjes geplaatst, benutten. Wel blijft de indicatie
beperkt tot de osteochondrale defecten omdat je
voor kraakbeenschade alléén te veel aanvullende
schade kan veroorzaken en donorproblemen nog niet
volledig helder zijn.
Wat mij betreft is dit een keurig voorbeeld van
een proefschrift dat, wat betreft de inhoud, ons
toont waar kansen en beperkingen van Autologous
Osteochondral Transplantation liggen. Daarnaast illustreert het hoe keurige afwerking en oog voor detail
in zowel research als presentatie daarvan leiden tot
een fraai product. Compliment en dank aan de promovendus, zijn begeleiders en hun team.
Daniel Saris
Novel insights into anterior cruciate ligament injury. Duncan Meuffels.
Erasmus Universiteit Rotterdam, 26 oktober 2011
Hoofddoel van dit proefschrift was om meer
inzicht te krijgen in de incidentie, het ontstaansmechanisme en de behandelingsmogelijkheden
van het voorste kruisbandletsel. Met de publicatie
van 6 Peer-reviewed artikelen in vooraanstaande
tijdschriften en 1 review artikel in de Cochrane
database of systematic review is de auteur hier
grotendeels in geslaagd.
In hoofdstuk 2 wordt een algemeen overzicht gepresenteerd m.b.t. de huidige stand van zaken betreffende incidentie, traumamechanisme, diagnose
en behandeling van het voorste kruisbandletsel. In
de conclusie geeft de auteur aan dat het voorste
kruisbandletsel een bedreiging vormt voor de homeostase van het kniegewricht. In feite is dit een
understatement en is na een dergelijk letsel de
homeostase daadwerkelijk verstoord (“hartaanval
voor de knie”). Het is goed dat nog eens benadrukt
wordt dat de behandeling individueel bepaald
moet worden en afhankelijk is van meerdere
factoren. Dat een voorste kruisbandreconstructie
een arthrose niet voorkomt moge duidelijk zijn
maar hoe zich dit verhoudt tot de arthrosekans
na een landurige conservatieve behandeling blijft
punt van discussie.
Hoofdstuk 3 beschrijft de incidentie en ontstaansmechanisme van het letsel in een retrospectieve
cohortstudie bij een specifieke populatie c.q.
professionele balletdansers. Het letsel bij deze
specifieke groep ontstaat na een valgus/exorotatietrauma bij landen op het linker been. Over het
algemeen wordt aangenomen dat dit type trauma
het ontstaansmechanisme vormt. Dat het bij de
balletdanser met name het linkerbeen betreft
heeft mogelijk meer te maken met het type activiteit dan de specificiteit van het letsel (misschien
landen balletdansers en danseressen nu eenmaal
vaker op hun linker been). Wat de incidentie van
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
66
Vol
19
juni
’12
Corail – the hip to
®
write home about
25 years of global success
From a foundation of strong clinical heritage, the Corail® Hip System has
been implanted more than 700,000 times, in 75 countries, since 1986.1
Leading the 2010 Joint Registries with the most cementless stem implantations2–4
1. Data on file at DePuy Orthopaedics, Inc; 2. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report.
Adelaide: AOA; 2010. Available from URL: http://www.dmac.adelaide.edu.au/aoanjrr/index.jsp [accessed 25/10/10]; 3. National Joint
Registry of England and Wales. 7th Annual Report 2010. Available from URL: http://njrcentre.org.uk [accessed 25/10/10];4. Norwegian
Arthroplasty Register. Annual Report 2009. Available from URL: http://www.haukeland.no/nrl/ [accessed 25/10/10].
The featured testimonials are from genuine health care professionals but to protect their
privacy we have changed their names.
Corail® is a registered trademark of DePuy (Ireland) Ltd.
Never Stop Moving™ is a trademark of DePuy International Limited.
This advertisement is not intended for distribution in the USA.
© 2011 DePuy International Limited. All rights reserved.
Registered Office: St. Anthony’s Road, Leeds LS11 8DT, England
Registered in England No. 3319712
10-3305
Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500
www.heupoperatie.nl www.jnjmedical.nl
het letsel is bij de doorsnee sporter blijft buiten
beschouwing. Dit was juist een van de hoofddoelen
van het onderzoek.
In hoofdstuk 4 wordt een interessante 10 jaar follow-upstudie beschreven die de conservatieve en
operatieve behandeling van het voorste kruisbandetsel met elkaar vergelijkt. Na 10 jaar follow-up
werden geen verschillen gezien tussen de conservatief en operatief behandelde groep qua gradering
arthrose, meniscusletsel, activiteitenniveau en
functional outcome. De operatief behandelde
groep scoorde beter qua objectief vastgestelde
stabiliteit. Niet duidelijk wordt of in de conservatief behandelde groep, waarbij de diagnose arthroscopisch werd vastgesteld, ook meniscusletsels waren die primair behandeld moesten worden.
De reconstructies werden verricht met een interval
tussen trauma en reconstructie variërend van 2 tot
258 maanden met een traditionele open techniek.
Hierbij blijft het de vraag of vroege versus late
reconstructie van invloed zou kunnen zijn op het
overall eindresultaat ook vergeleken met een
standaard conservatieve behandeling. Een prospectieve RCT om deze vraag te kunnen beantwoorden ontbreekt tot op heden.
In hoofdstuk 5 worden de resultaten beschreven
van een kadaverstudie naar de kwaliteit van fixatie
van 10 mm botblokjes versus 20 mm botblokjes,
genomen uit een bone-tendon-bone patellapeestransplantaat. Er wordt geen verschil gevonden. De
vraag rijst waarom een dergelijke studie is verricht.
Het is op zijn minst te betwijfelen of (zoals de promovendus in zijn inleiding aangeeft) kortere botblokjes wellicht minder anterior knee pain opleveren
in vergelijking met langere blokjes. Dat een suboptimale botblokharvest (kort blokje) geen verminderde fixatie geeft is wel mooi meegenomen.
In hoofdstuk 6 worden de resultaten beschreven
van de verschillen in pull-out sterkte, rigiditeit
van fixatie en faalmechanismen tussen een single
bundel versus dubbeltunnel fixatie van een weke
delen graft in de varkenstibia. In de dubbeltunnel
groep bleek de fixatie steviger. Vertaald naar de
humane situatie zou een dubbeltunnel tibiafixatie
gunstiger zijn in vergelijking met de single tunnel
fixatie. Inmiddels heeft de tijd ons ingehaald en
lijkt de dubbeltunneltechniek c.q. fixatie zich niet
te vertalen in een klinisch beter resultaat. In deze
studie is slechts gekeken naar kwaliteit van fixatie
aan alleen de tibiazijde middels een uniaxiaal uitgevoerde “single cyclic load” terwijl we met name
geïnteresseerd zijn in de resultaten na polyaxiale
“cyclic loading” m.b.t. fixatie in zowel dubbeltunnel tibia als dubbeltunnel femurfixatie.
In hoofdstuk 7 wordt een nieuwe 3D techniek beschreven ter documentatie van de positie van de
tunnels in vergelijking met de conventionele x-foto
de CT-scan. Met name de 3D VR beelden tonen een
hoge mate van inter- en intraobservervariatie voor
zowel tibia als femurzijde en zijn dus betrouwbaar
bij de beoordeling van de tunnelpositie, van belangrijke waarde bij de analyse van bijvoorbeeld
een gefaalde reconstructie en lijken ook goed
bruikbaar in de dagelijkse praktijk.
In hoofdstuk 8 beschrijft de auteur een meta-analyse
(Cochrane) van de computer-assisted techniek voor
de voorste kruisbandreconstructie. Geconcludeerd
wordt dat computergestuurde voorste kruisbandreconstructies geen voordeel bieden t.o.v. de conventionele techniek.
In een prospectief gerandomiseerde studie (hoofdstuk 9) worden de conclusies die zijn getrokken
vanuit de Cochrane review studie (hoofdstuk 8)
nog eens bevestigd waarbij als outcome de 3D CTvisualisatie van femur en tibiatunnel werd genomen.
Gezien de langere operatieduur, de hogere kosten
en extra exposure aan röntgenstraling kan worden
gesteld dat de CAS voorste kruisbandreconstructie
meer nadelen dan voordelen biedt.
Duncan Meuffels heeft met de combinatie van
degelijk klinisch en basaal anatomisch onderzoek
ons inderdaad nieuwe inzichten verschaft in de
behandeling van het voorste kruisbandletsel. Het
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
67
Vol
19
juni
’12
is eens temeer duidelijk dat de behandeling van
dit letsel individueel bepaald is en van meerdere
factoren afhankelijk. Er blijft absoluut een plaats
voor de conservatieve behandeling. Of bij de operatieve behandeling de patellapees dan wel de 4
bundel hamstrings de voorkeur verdient blijft in het
Vol
19
juni
’12
midden. Vooralsnog zijn de theoretische voordelen
van de dubbelbundeltechniek en het computergestuurd plaatsen van de voorste kruisband ook in dit
proefschrift niet aangetoond.
Jos van Raay
Bone regeneration based on growth factor releasing polymer composites.
Diederik H.R. Kempen, Universiteit Utrecht, 26 oktober 2011
Op 26 oktober 2011 promoveerde Diederik Kempen
in Utrecht. Het uitgebreide proefschrift beschrijft
onderzoek over botregeneratie met behulp van
groeifactorafgifte uit polymeer composite materialen. Naast de ontwikkeling en optimalisatie van
polymeer materialen voor gecontroleerde afgifte
van groeifactoren werd in het kader van dit promotietraject in vitro onderzoek verricht naar afgiftepatronen van een enkele groeifactor of combinaties van groeifactoren via diverse meetmethoden
als radioactief labelen en monitoren met SPECT/
CT. Daarnaast werd in vivo onderzoek in verschillende diermodellen uitgevoerd om het effect van
de groeifactor(en) op botgenezing te beoordelen.
Complimenten aan de promovendus alsmede (co)
promotores zijn zeer op hun plaats gezien de omvang
en diepgang van het gepubliceerde onderzoek en
68
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
publicatie in een groot aantal vooraanstaande tijdschriften.
Groeifactoren en cytokines zijn oneerbeerlijk bij
het proces van botregeneratie. Al sinds het werk van
Marshall Urist in de jaren 60 is bekend dat BMP’s ectopische botformatie kunnen induceren. Dit maakt
deze groeifactoren erg interessant voor toepassing
rondom gestoorde botgenezing. Optimalisatie van
botgenezing is echter een kwestie van osteogenese, osteoconductie en osteoïnductie. Goede lokale
afgifte van groeifactoren (zowel een burst release
initieel als een aanhoudende release tot 28 dagen)
is hierbij cruciaal opdat vascularisatie en stamcellen
de regio van botgeneratie tijdig kunnen bereiken.
Het proefschrift van dr. Kempen begint met een
terugblik op eerder onderzoek waarbij polymeer
(PPF) biomaterialen zijn ontwikkeld waarin PGLA
bolletjes geladen met groeifactoren konden worden.
Doel van de PGLA bolletjes was bescherming van de
groeifactoren en een evenuele rol in een gestage
afgifte van de groeifactoren in het omringende
weefsel. De eerste generatie PLGA bolletjes bleek
echter de mechanische aspecten van het biomateriaal nadelig te beinvloeden. In hoofdstukken
3-4-5 wordt beschreven hoe door doorontwikkeling
van de PLGA bolletjes en toevoeging van PFF deze
nadelige bijwerking kon worden ondervangen.
In hoofdstuk 5 van het proefschrift worden diverse
nieuwe combinaties van biomateriaal en PLGA
bolletjes gebruikt om afgiftepatronen te kwantificeren. In hoofdstuk 6 worden drie doseringen
van BMP-2 geladen in microbolletjes die door
PFF scaffold worden omringd en 9 weken worden
geplaatst in een ectopische lokalisatie in geiten.
Tevens wordt BMP-2 direct gecombineerd met PFF
scaffolds en worden ook PFF scaffolds zonder BMP-2
geimplanteerd. PFF scaffold met microbolletjes
geladen met BMP-2 laten de meest gecontroleerde
afgiftekarakteristieken zien. Verder levert deze
studie meer inzicht op betreffende de optimale
concentratie BMP-2 die gebruikt kan worden om
botformatie te krijgen in ectopische omgevingen.
Hoofstuk 7 en 8 tonen de gedrevenheid van de onderzoekers aan door de ontwikkeling van nieuwe
analysetechnieken die het mogelijk maken om niet-
invasief in vivo profielen van groeifactorafgifte te
monitoren in kleine diermodellen. Uiteindelijk leidt
dit tot gebruik van combinatie van huidige technieken (radioactieve labeling) met visuele SPECT/CT
technieken. Dit maakt het mogelijk groeifactorafgifteprofielen te koppelen aan actuele botformatie
in het diermodel.
Hoofdstuk 9 maakt een vergelijk van in vitro en in
vivo afgifteprofielen van 4 verschillende scaffolds
waaronder de reeds eerder geteste PFF polymeer
scaffold met microbolletjes als dragermateriaal
voor BMP-2. Afgifteprofielen werden gekoppeld aan
botvormende capaciteit op 6 en 12 weken in een
rat model. Niet-significant scoorde de combinatie
van PFF scaffold met microbolletjes het beste op
het vlak van botformatie op 6 en 12 weken. Tevens
bleek dat meerdere materialen in meer of mindere
mate geschikt zijn als BMP-2 dragermateriaal voor
botregeneratie.
In hoofdstuk 10 beschrijven de auteurs de resultaten van een literatuurreview van groeifactorcombinaties en hun effect op botregeneratie. Dit als
voorbereiding op hoofdstuk 11 en 12 waarin polytherapie van diverse groeifactoren in combinatie
met BMP-2 wordt onderzocht. Uiteindelijk blijken
zowel de combinatie van VEGF met BMP-2 als de
combinatie van PTH met BMP-2 effectief. Verdere
optimalisatie van effectiviteit van de combinatietherapie is echter noodzakelijk alsook onderzoek in
grote, meer klinisch relevante diermodellen. Focus
van vervolgonderzoek zal liggen op optimalisatie
van groefactorafgifte, vermindering van benodigde
groeifactorhoeveelheid (idealiter tot fysiologische
waarden) en het creëren van optimale omgevingsfactoren voor botregeneratie.
Samenvattend tonen de resultaten van dit proefschrift aan dat polymeren uitstekend in staat zijn
locale afgifte van groeifactoren te faciliteren
zonder dat dit ten koste hoeft te gaan van structurele integriteit en verlies aan mechanische stabiliteit van de carrier. Door de intrinsieke karakteristieken van de polymeren te veranderen is het
goed mogelijk diverse groeifactoren lokaal af te
geven in een verschillend patroon in het omringende weefsel, wat kan leiden tot een synergistische
of complementaire reactie van de groeifactoren,
leidend tot betere botgenezing. Verder onderzoek
naar de gewenste dosering en tijdsafhankelijke
release van combinaties van groeifactoren is zeer
gewenst (zeker gezien de recente ophef over
nadelige bijwerkingen van BMP’s in wervelkolomchirurgie).
Stelling 8 is prikkelend voor zowel onderzoekers
als verzekeraars: “Using multiple growth factors at
physiologic dosages is far safer than using a single
growthfactor at supraphysiologic dose”. De vraag
of de kosten van een dergelijke combinatietherapie op wegen tegen het klinische resultaat blijft
onbeantwoord in het proefschrift.
Chris Arts
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
69
Vol
19
juni
’12
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Bespreking van “Richtlijn Distale Radius Fracturen
Diagnostiek en Behandeling”
Matthijs R. Krijnen
Vol
19
juni
’12
In mijn bespreking van de vrij recent uitgekomen
richtlijn betreffende distale radius fracturen zal ik
ingaan op de methodologie en toepasbaarheid in
de dagelijkse praktijk. Daarnaast heb ik de literatuur in Pubmed en Embase, die na het verschijnen
van de richtlijn is gepubliceerd, opgezocht met
behulp van de eerder door de werkgroep gebruikte
zoekstrategieën.
De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld is
een multidisciplinair team bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met
de diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen te maken hebben. Gedurende een jaar is
de literatuur systematisch doorzocht en beoordeeld
op kwaliteit en inhoud. Deze richtlijn is opgesteld
aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation’ instrument (www.agreecollaboration.org). Tijdens de totstandkoming
van de richtlijn verscheen vanuit de ‘American
Academy of Orthopaedic Surgeons’ een ‘evidence
based clinical practice guideline’ over ditzelfde
onderwerp. Nadat de werkgroep de methodologische kwaliteit van de Amerikaanse richtlijn als
‘zeer goed’ had beoordeeld, heeft zij met toestemming gebruikt gemaakt van deze richtlijn om
zich er aan te spiegelen. Noemenswaardig is dat de
huidige richtlijn niet alleen, zoals de Amerikaanse
richtlijn, de literatuur heeft samengevat maar
ook praktische aanbevelingen voor de dagelijkse
praktijk bevat.
Aan de hand van een twaalftal vragen geeft de
richtlijn haar aanbevelingen. Deze vragen zijn
verdeeld over verschillende onderwerpen die van
belang zijn voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen. Bij
de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep
vooral gekeken naar studies waarbij patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten werden gebruikt. Zoals in
de de algemene inleiding staat vermeld zijn er
veel studies beschikbaar die evenwel zelden overtuigend bewijs leveren voor een juiste strategie.
Derhalve zijn er vaak aanvullingen gedaan op basis
van consensus van de werkgroep. De methodologie
van het opstellen van de richtlijn is zeer helder. In
de eerste bijlage op pagina 99 zijn de zoekstrategieën vermeld welke ik ook nu heb gebruikt voor
70
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
een update van de literatuur. Daarnaast is ook uiteengezet hoe de kwaliteit van de studies is beoordeeld en hoe deze geleid heeft tot het niveau van
bewijskracht. Per vraag heeft er dus een systematisch review plaatsgevonden dat geleid heeft tot
één of een aantal wetenschappelijk onderbouwde conclusies van een bepaald niveau. Op basis
daarvan heeft de werkgroep haar duidelijke en
vooral praktische aanbevelingen gedaan. Ook het
juridische aspect van deze richtlijn komt aan bod
waarbij wordt geconcludeerd dat de aanbevelingen
gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale
zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover,
waardoor zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig en soms zelfs noodzakelijk kunnen afwijken van de richtlijn. Daarbij is het
verstandig om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt,
te doen.
De systematische search van de literatuur, die uitgekomen is na het verschijnen van deze richtlijn
heeft voor een aantal onderwerpen interessante
artikelen opgeleverd die ik u niet wil onthouden.
Alleen de betreffende onderwerpen in de richtlijn
waarover nieuwe literatuur is verschenen zal ik
hier de revue laten passeren.
Welke vorm en duur van immobilisatie heeft bij
conservatieve behandeling van distale radius
fracturen de voorkeur?
Het advies voor een rigide onderarmgips als immobilisatievorm wordt ondersteund door een recente
RCT waarbij geen verschil wordt gevonden in redisclocatie of functie wanneer dit een circulair gips
dan wel gipsspalk betreft.(Grafstein et al., 2010)
Wanneer is er een indicatie voor aanvullende
fixatie?
Het huidige advies om terughoudend te zijn om
gedisloceerde fracturen, die na repositie een
onacceptabel stand opleveren, dan wel instabiele fracturen bij patiënten ouder dan 65 jaar
te opereren, wordt door verschillende RCT’s en
een systematisch review onderschreven. In een
prospectieve RCT van Chinese origine wordt er
geen verschil gevonden bij de behandeling van
1-6
Voor de korte termijn
behandeling van:
Voor de symptomatische
pijnverlichting van:
NIEUW
Matige pijn na
tandheelkundige
ingrepen
90 mg éénmaal daags,
maximaal 3 dagen
Acute jichtartritis
120 mg éénmaal daags,
maximaal 8 dagen
Artrosea
30 mg en 60 mg,
éénmaal daags
Reumatoïde artritis
90 mg, éénmaal daags
Ziekte van Bechterew
(Spondylitis Ankylopoetica)
90 mg, éénmaal daags
THE POWER TO MOVE YOU
a
De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,
behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ARCOXIA voor te schrijven.
Zie verkorte productinformatie elders in dit blad.
Postbus 581, 2003 PC Haarlem
Tel. 0800-9999000
E-mail: [email protected]
www.msd.nl, www.univadis.nl
MUSC-1033771-0010
Referenties staan vermeld bij de verkorte productinformatie elders in dit blad.
Vol
19
juni
’12
gips of percutane fixatie bij patiënten ouder dan
65 jaar.(Wong et al., 2010) Een tweede prospectieve RCT, die patiënten boven de 65 jaar randomiseerde tussen een conservatieve behandeling
en een volaire plaatfixatie, liet behoudens een
betere grijpkracht voor de geopereerde groep
geen verschil zien ten aanzien van bewegelijkheid,
pijn of patiëntgerelateerde uitkomst scores.(Arora
et al., 2011) Een systematische review liet geen
verschil zien tussen vijf verschillende soorten (4
operatieve en één conservatieve) behandelingen
van distale radiusfracturen bij patiënten ouder dan
60 jaar. (Diaz-Garcia et al., 2011) Tot slot, er is een
nog een vergelijkende studie verschenen die geconstateerd heeft dat een volaire plaatfixatie bij
patiënten ouder dan 70 jaar een beter radiologisch
resultaat geeft maar geen verschil in de patiëntgerelateerde uitkomstmaat ten opzichte van gipsbehandeling.(Arora et al., 2009)
Welke fixatietechniek verdient de voorkeur als
men besluit tot operatie?
De voorkeur van de werkgroep voor open repositie
en interne fixatie door een plaatosteosynthese
wordt ten dele onderschreven door Rozental et
al. Bij de keuze tussen een volaire plaatfixatie en
gesloten repositie in combinatie met percutane
K-draadfixatie blijkt uit de gerandomiseerde trial
dat er alleen in de vroege postoperatieve fase een
beter functioneel resultaat is bij het gebruik van
een volaire plaat.(Rozental et al., 2009)
Interne fixatie ten opzichte van een fixateur
externe liet in een gerandomiseerde studie, waarbij
overigens geen gebruik werd gemaakt van een
(hoekstabiele) volaire plaat, een beter resultaat
voor de interne fixatie zien tot 1 jaar follow-up wat
betreft bewegelijkheid en grijpkracht. (Abramo
et al., 2009) Daar staat tegenover dat dit verschil
na 5 jaar bij dezelfde groep niet meer aantoonbaar was.(Landgren et al., 2011) De patiëntgerelateerde uitkomstmaat liet zowel bij de korte als
lange termijn geen verschil zien. Deze bevindingen
worden min of meer bevestigd door een gerandomiseerde trial tussen een (volaire dan wel dorsale)
hoekstabiele plaat en externe fixatie, waarbij het
initiële verschil ten faveure van de interne fixatie
na een jaar niet meer aantoonbaar is. Overigens
was ook in deze studie geen sprake van een verschil
in patiëntgerelateerde uitkomstmaten.(Grewal et
al., 2011) De uitkomsten van deze publicaties onderschrijven ook de conclusie in de richtlijn dat de
een externe fixateur, al dan niet in combinatie met
K-draden, een goed alternatief is bij een goede
initiële repositie.
Tot slot kan ik u melden dat een retrospectieve
radiogische analyse van extra-articulaire distale
71
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
radiusfracturen bij vrouwen ouder dan 60 jaar aangetoond heeft dat alleen percutane k-draad fixatie
bij verkorting van radius ten op zichte van de ulna
leidt tot onvoldoende behoud van lengte van de
radius.(Kennedy et al., 2010)
Is er een indicatie voor arthroscopie bij de verse
fractuur?
De aanbeveling om niet standaard scopisch geassisteerd een fractuurfixatie uit te voeren wordt
onderschreven door een systematische review.
(Atesok et al., 2011) Uit de beschreven literatuur
search blijkt dat er steeds meer gebruik wordt
gemaakt van scopische ondersteuning maar dat er
(nog) geen bewijs is voor een beter resultaat.
Heeft fysiotherapie in de nabehandeling van distale
radius fracturen bij volwassenen meerwaarde?
Een goed uitgevoerde RCT ondersteunt het advies
om niet standaard fysiotherapie voor te schrijven.
(Souer et al., 2011) In dit onderzoek werd gerandomiseerd tussen het ontvangen van oefeninstructies van de behandelend arts en fysiotherapie na
een volaire plaatfixatie. De groep die fysiotherapie onderging scoorde niet beter en zelfs voor
wat betreft de bewegelijkheid licht inferieur. De
patiëntgerelateerde uitkomst score toonde geen
verschil aan tussen beide groepen.
Concluderend is het wat mij betreft een heldere
richtlijn met duidelijk onderbouwde en werkbare
adviezen. De relevante literatuur die verschenen is
na de inclusie van de huidige richtlijn leidt niet tot
andere inzichten en onderschrijft des te meer de
aanbevelingen uit de richtlijn.
Reference List
Abramo A, Kopylov P, Geijer M, Tagil M. Open reduction
and internal fixation compared to closed reduction and
external fixation in distal radial fractures: a randomized
study of 50 patients. Acta Orthop 2009; (80): 478-485.
Arora R, Gabl M, Gschwentner M, Deml C, Krappinger D,
Lutz M. A comparative study of clinical and radiologic
outcomes of unstable colles type distal radius fractures
in patients older than 70 years: nonoperative treatment
versus volar locking plating. J Orthop Trauma 2009; (23):
237-242.
Arora R, Lutz M, Deml C, Krappinger D, Haug L, Gabl M.
A prospective randomized trial comparing nonoperative
treatment with volar locking plate fixation for displaced
and unstable distal radial fractures in patients sixty-five
years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011; (93):
2146-2153.
Atesok K, Doral M N, Whipple T, Mann G, Mei-Dan O, Atay O A,
Beer Y, Lowe J, Soudry M, Schemitsch E H. Arthroscopy-
assisted fracture fixation. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2011; (19): 320-329.
Diaz-Garcia R J, Oda T, Shauver M J, Chung K C. A systematic review of outcomes and complications of treating
unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand
Surg Am 2011; (36): 824-835.
Grafstein E, Stenstrom R, Christenson J, Innes G, MacCormack
R, Jackson C, Stothers K, Goetz T. A prospective randomized controlled trial comparing circumferential
casting and splinting in displaced Colles fractures. CJEM
2010; (12): 192-200.
Grewal R, MacDermid J C, King G J, Faber K J. Open
reduction internal fixation versus percutaneous pinning
with external fixation of distal radius fractures: a prospective, randomized clinical trial. J Hand Surg Am 2011;
(36): 1899-1906.
Kennedy C, Kennedy M T, Niall D, Devitt A. Radiological
outcomes of distal radius extra-articular fragility
fractures treated with extra-focal kirschner wires.
Injury 2010; (41): 639-642.
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op
www.cbg-meb.nl NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ARCOXIA®, 30 mg, 60 mg, 90 mg en 120 mg FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per filmomhulde tablet 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. FARMACOTHERAPEUTISCHE
GROEP EN WERKINGSMECHANISME: Anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs. Etoricoxib is een orale, selectieve
cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-remmer. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis, spondylitis
ankylopoetica, pijn en ontsteking bij acute jichtartritis, kortdurende behandeling van matige pijn na tandheelkundige ingrepen. Het voorschrijven
van een selectieve COX-2-remmer dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. CONTRA-INDICATIES
Overgevoeligheid voor etoricoxib/hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiënten bij wie na gebruik van ASA of NSAIDs (incl. COX-2
remmers) bronchospasmen, acute rinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergieachtige reacties optraden; zwangerschap
en borstvoeding; ernstige leverdysfunctie (albumine <25 g/dl of Child-Pugh ≥10); creatinineklaring <30 ml/min; kinderen <16 jaar; inflammatoire
darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); ongecontroleerde hypertensie >140/90 mmHg; ischemische hartziekte, perifeer arterieel
vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Gastro-intestinale effecten:
Voorzichtigheid is geboden bij verhoogd risico op GI-complicaties met NSAID’s: ouderen, gelijktijdig gebruik van andere NSAIDs/ASA (ook lage
doses), geschiedenis van GI-aandoeningen zoals ulceratie/bloeding. Cardiovasculaire effecten: Klinische studies suggereren dat selectieve COX2-remmers gepaard kunnen gaan met risico op trombotische voorvallen (m.n. myocardinfarct en beroerte) t.o.v. placebo en sommige NSAIDs.
Omdat cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met dosis en blootstellingsduur, moet de kortst mogelijke behandelingsduur en
laagste effectieve dagdosis worden toegepast. De behoefte aan symptomatische pijnverlichting en respons op de behandeling moeten periodiek
geherevalueerd worden, m.n. artrosepatiënten. Bij belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie,
diabetes mellitus, roken) mag slechts na zorgvuldige overweging worden behandeld met etoricoxib. Vanwege het ontbreken van een
plaatjesremmend effect zijn selectieve COX-2-remmers geen substituut voor ASA bij trombo-embolische profylaxe; aggregatieremmers moeten
daarom niet gestopt worden. Renale effecten: Etoricoxib kan door remming van prostaglandinevorming leiden tot verminderde nierdoorbloeding.
Nierfunctiecontrole moet worden overwogen bij ischemische hartziekte, aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen of cirrose. :
Zoals bij andere prostaglandinesyntheseremmers is bij etoricoxib vochtretentie, oedeem en hypertensie waargenomen. NSAIDs kunnen gepaard
gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid is geboden bij hartfalen, linkerventrikeldysfunctie, hypertensie en bestaand
oedeem. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers,
m.n. bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling hypertensie onder controle zijn en moet binnen twee weken na start van de behandeling
bloeddrukcontrole plaatsvinden en periodiek daarna. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moeten alternatieven worden overwogen. : In klinisch
onderzoek zijn bij ± 1 % van patiënten die tot 1 jaar etoricoxib 30, 60 of 90 mg 1x daags kregen, ALT en/of AST verhogingen (±3x of meer de
bovenste waarde van normale bereik) gemeld. Controle moet plaatsvinden bij (vermoeden van) leverdysfunctie. Bij leverfunctiestoornis of blijvend
afwijkende leverfunctie (3x de bovenste waarde van normale bereik), moet etoricoxib worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij dehydratie;
rehydrateren wordt aangeraden voor de behandeling te starten. Als tijdens behandeling de functie van één van de genoemde orgaansystemen
Landgren M, Jerrhag D, Tagil M, Kopylov P, Geijer M, Abramo
A. External or internal fixation in the treatment of nonreducible distal radial fractures? Acta Orthop 2011; (82):
610-613.
Rozental T D, Blazar P E, Franko O I, Chacko A T, Earp B E,
Day C S. Functional outcomes for unstable distal radial
fractures treated with open reduction and internal
fixation or closed reduction and percutaneous fixation.
A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am
2009; (91): 1837-1846.
Souer J S, Buijze G, Ring D. A prospective randomized controlled trial comparing occupational therapy with independent exercises after volar plate fixation of a fracture
of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am
2011; (93): 1761-1766.
Wong T C, Chiu Y, Tsang W L, Leung W Y, Yam S K, Yeung S H.
Casting versus percutaneous pinning for extra-articular
fractures of the distal radius in an elderly Chinese population: a prospective randomised controlled trial. J
Hand Surg Eur Vol 2010; (35): 202-208.
achteruitgaat, moeten passende maatregelen worden genomen en staken van etoricoxib worden overwogen. Ouderen en patiënten met nier-,
lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken, moeten onder passend medisch toezicht blijven. Ernstige huidreacties, sommige fataal,
zijn zeer zelden gemeld voor NSAIDs en COX-2 remmers. Het grootste risico hierop lijkt te bestaan aan het begin van de behandeling (eerste
symptomen meestal in de eerste behandelingsmaand). Gebruik van sommige COX-2-remmers is bij aanwezige geneesmiddelenallergie gepaard
gegaan met een verhoogd risico op huidreacties. De behandeling moet worden gestaakt bij tekenen van huiduitslag, mucosalesies of andere
tekenen van overgevoeligheid. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige
toediening met orale anticoagulantia. BIJWERKINGEN: V: Alveolaire osteïtis, oedeem/vochtretentie, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen,
hypertensie, maag-darmstoornissen, diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, verhoging van ALT of AST, ecchymosis, asthenie/
vermoeidheid, griepachtige aandoening. : Gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie, anemie (voornamelijk
in samenhang met GI-bloeding), leukopenie, trombocytopenie, meer of minder eetlust, gewichtstoename, angst, depressie, verminderde
scherpzinnigheid, dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid, wazig zien, conjunctivitis, tinnitus, vertigo, boezemfibrilleren,
congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, angina pectoris, myocardinfarct, opvliegers, CVA, TIA, hoest, dyspnoe, epistaxis,
opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, IBS, oesofagitis, zweertjes
in de mond, braken, gastritis, faciaal oedeem, pruritus, uitslag, spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid, proteïnurie, verhoogd
serumcreatinine, pijn op de borst, verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, hyperkaliëmie, verhoogd urinezuur. : Erythema, verlaagd
natriumgehalte in het bloed. : Overgevoeligheidsreacties, incl. angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, incl. shock, verwarring,
hallucinaties, hypertensieve crisis, bronchospasme, ulcus pepticum, incl. GI-perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen), hepatitis, urticaria,
Stevens-Johnson-syndroom, TEN, nierinsufficiëntie, incl. nierfalen. : Rusteloosheid, tachycardie, aritmie, vasculitis, pancreatitis, geelzucht, fixed
drug eruption, leverfalen. REGISTRATIEHOUDER: MSD BV, Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800 9999000, [email protected]
REGISTRATIENUMMER(S): RVG 34279, 27705-7. VERGOEDING: Volledig vergoed. AFLEVERSTATUS: UR. DATUM SPC: April 2012.
REFERENTIES: 1. Wiesenhutter CW, Boice JA, Ko A, et al. Evaluation of the comparative efficacy of etoricoxib and ibuprofen for treatment of
patients with osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc.2005;80(4):470–479. 2. Zacher J, Feldman
D, Gerli R, et al; for Etoricoxib OA Study Group. A comparison of the therapeutic efficacy and tolerability of etoricoxib and diclofenac in patients
with osteoarthritis. Curr Med Res Opin. 2003;19(18):725–736. 3. Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, et al; for Etoricoxib Rheumatoid Arthritis
Study Group. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002;29(8):1623–1630.
4. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, et al. A multinational randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis
[ISRCTN25142273]. BMC Fam Pract. 2002;3:10-19. 5. Van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib
in ankylosing spondylitis: results of a fiftytwo–week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005;52(4): 1205–1215 6. Rubin BR, Burton
R, Navarra S et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily
in acute gout: A randomized controlled trial. ArthritisRheum. 2004;50(2):598-606
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
72
Vol
19
juni
’12
Best of
both worlds
schouderspecialist
Best of both worlds
(AVENSTRAAT
($3CHIEDAM
WWWLINKNEDERLANDNL
Best of
both worlds
4
&
%INFO LINKNEDERLANDNL
(AVENSTRAAT
($3CHIEDAM
WWWLIMANEDERLANDNL
4
&
%INFO LIMANEDERLANDNL
thopaedie
Or
derlands
T
Ne
schrift voo
r
ijd
Van de Vereniging
De orthopedisch chirurg en de medische industrie:
professionele standaard voor een integere samenwerking
De orthopedische beroepsgroep heeft als primaire doel
te voorzien in een optimale en toegewijde patiëntenzorg
met respect voor het recht op zelfbeschikking van de
patiënten. Hierom verlangt de NOV - waar het contacten
en samenwerkingsverbanden betreft tussen haar leden
en de industrie - van haar leden de hoogste mate van integriteit, professioneel en ethisch gedrag. Om ook maar
elke schijn van belangenverstrengeling te vermijden,
stelde de NOV een nieuwe professionele standaard voor
een integere samenwerking op.
Al eerder, in 2006, namen NOV-leden dergelijke
gedragsregels aan. Een update in 2012 was nodig
vanwege de nieuwe regelgeving in de geneesmiddelen gedragscode (nadere invulling begrip gunstbetoon Staatscourant 2007, handreiking code geneesmiddelenreclame KNMG 2011). Ook de verdere
professionalisering van de orthopedie en de NOV
vroeg om een update. Een laatste belangrijke reden
betrof de Kamervragen over de relatie medisch
specialist – industrie, naar aanleiding van de televisie-uitzendingen van KRO Reporter (januari 2011)
en TROS Radar (2012).
Belangrijkste zaken
In de Algemene Ledenvergadering op 20 januari
2012 zijn de nieuwe Gedragsregels unaniem aangenomen en dus van kracht. Doordat ze in overeenstemming zijn met de NEFEMED-gedragsregels
is er een solide draagvlak bij zowel NOV-leden als
de toeleverende industrie.
De belangrijkste zaken zijn:
- De gedragsregels gelden voor alle leden en buitengewone leden van de NOV, inclusief de AIOS
en ANIOS orthopedie, de assistenten in vooropleiding, physician assistants, nurse practitioners en
consulenten orthopedie.
- Binnen deze groepen is het aan elk individu
om elke schijn van belangenverstrengeling te
vermijden.
- Het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt mag
nooit in het geding zijn.
- Waar sprake is van samenwerking met de industrie,
moet dit transparant zijn om de kwaliteit van de
Vol
19
patiëntenzorg te kunnen garanderen.
- Te allen tijde dient een NOV-lid een belangenconflict te vermijden. Van een belangenconflict is
naar mening van de NOV sprake wanneer het professionele oordeel met betrekking tot de patiënt
een redelijke kans heeft beïnvloed te worden
door eventuele andere belangen van het lid.
NOV pleit voor wetgeving
De gedragsregels betreffen een professionele standaard voor een integere samenwerking tussen de orthopedisch chirurg en de industrie. Door de unanieme
aanname conformeren alle bij de NOV aangesloten
professionals zich aan deze regels. De NOV kan
naleving niet controleren, daarvoor ontbreekt de
bevoegdheid: de vereniging is noch de IGZ, noch de
belastinginspectie, noch het openbaar ministerie.
Bovendien is het NOV-lidmaatschap niet verplicht
voor een orthopeed, die in Nederland werkzaam wil
zijn. De vereniging is dus afhankelijk van vrijwillige
melding. Wanneer blijkt dat een lid de regels niet
naleeft en daardoor de NOV in diskrediet brengt,
kan de NOV dat lid als uiterste middel royeren.
Echter, de NOV is voorstander van een register
zoals de Sunshine Act in de V.S.. Bij wet zouden alle
zakelijke activiteiten van een medisch specialist
openbaar moeten
worden gemaakt.
De NOV pleit
daarom al meer
dan een jaar voor
verplichte publicaties door alle
toeleverende
firma’s van de financiële stromen
naar ziekenhuizen en beroepsbeoefenaren.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
73
juni
’12
Uitwerking NOV advies Metaal op Metaal articulerende implantaten (MoM),
3 juni 2012
Vol
19
juni
’12
Eerder adviseerde de NOV haar leden over de MoM heupprothesen. Deze adviezen werden opgesteld in samenspraak met de NOV Werkgroep Heup en onder meer op
basis van de presentaties en voordrachten in de MoMsessie tijdens de Voorjaarsvergadering van 20 mei 2011.
Het laatste advies van de NOV dateert van 17 januari
2012 (“Aangescherpt advies”). De Werkgroep Heup van
de NOV heeft het advies aan een patiënt met een MoMheupprothese praktisch uitgewerkt (“Work-up MoM”, 17
januari 2012). Inmiddels is er meer informatie beschikbaar. Deze is samengevat in deze update van de Werkgroep
Heup van de NOV. Tevens is een stroomschema opgesteld
waarin de mogelijke acties van de orthopeed en de beslismomenten schematisch in kaart zijn gebracht.
Inleiding
Omdat slijtagepartikels die vrijkomen uit het
bewegende deel van het gewricht, de levensduur
van orthopedische implantaten in sterke mate beïnvloeden, is gezocht naar materialen die minder
partikels genereren. Bij de metaal op metaal articulatie (MoM) ontstaan aanzienlijk minder slijtagepartikels dan bij metaal of keramiek op PE
(respectievelijk MoP en CoP). Als reactie op de
metaaldeeltjes kan rond het gewricht evenwel een
heftige lokale weefselreactie optreden. De exacte
pathogenese en het percentage patiënten, waarbij
dit fenomeen optreedt, zijn nog niet bekend.
Tevens staat niet helemaal vast dat het bepalen
van de chroom- en kobaltwaarden in het bloedserum een goed beeld geeft van de uitgebreidheid en
intensiteit van deze lokale weefselreactie.
De lokale weefselreactie wordt aangeduid met verschillende namen, die allemaal hetzelfde proces
aanduiden: Pseudotumor, Adverse Local Tissue
Reaction (ALTR) of Adverse Reaction to Metal
Debris (ARMD). De orthopedische verenigingen
van Groot-Brittannië (BOA) en Nederland (NOV)
hebben hun leden in een vroegtijdig stadium over
deze problemen geïnformeerd en tot voorzichtigheid opgeroepen ten aanzien van het gebruik van
MoM-implantaten.
Inmiddels zijn wereldwijd meerdere MoM-prothesen
van de markt gehaald, slechts één via een recallprocedure (ASR van DePuy / Johnson & Johnson).
De Amerikaanse overheidsinstantie FDA heeft begin
mei 2011 alle orthopedische firma’s in de USA opgedragen om een grootschalig na-onderzoek te
starten naar alle MoM-prothesen die zij geleverd
hebben. Nooit eerder heeft de FDA deze stap
gezet; het is een actie die wordt ingegeven door
grote zorgen over de effecten van MoM-prothesen.
Ook binnen Europa bestaan deze zorgen.
74
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
Typen prothesen
Tussen verschillende merken MoM-implantaten
bestaan grote verschillen in de gerapporteerde incidentie van ernstige lokale weefselreacties. Deze
weefselreacties kunnen echter bij elk type metaalprothese voorkomen. De kans op het ontstaan van
metaalpartikels is sterk gerelateerd aan de positie
van de prothesedelen. Bij de resurfacingprothese
wordt verondersteld dat metaaldebris grotendeels
door de kop-kom interface wordt gegenereerd.
Daarbij bestaat er een sterke relatie met de kompositie en de komgrootte (steile cup, anteversie
< 0o of > 20o, kop diameter < 46 mm). Bij de MoMtotale heup is tenminste een deel van het metaaldebris afkomstig van de taper-kop interface. De
samenstelling van de metaaldeeltjes is hier afhankelijk van de gebruikte materialen voor steel
en kop. De productie van metaaldebris vanuit de
taper-kop-verbinding wordt in tegenstelling tot
de situatie bij de resurfacingprothese juist vaker
gezien bij oplopende kopdiameters.
Een lokale weefselreactie kan echter ook voorkomen bij een goed gepositioneerde prothese en in
afwezigheid van verhoogde chroom- en kobaltspiegels. Bij het optreden van deze lokale weefselreacties spelen ook patiënt-gerelateerde factoren
een rol, zoals uit recente studies steeds duidelijker wordt.
Metaalionen
De bloedserumspiegels van chroom en kobalt
kunnen hoge waarden bereiken. De bepaling van
kobalt is bij de meeste bepalingstechnieken minder
gevoelig voor verstoring (van koolstofdeeltjes) en
is daardoor betrouwbaarder dan de bepaling van
chroom. Voor controles van patiëntengroepen is
het dus voldoende alleen de spiegel van kobalt
(Co) te bepalen. Voor wetenschappelijke doeleinden kunnen beide bepalingen belangrijk zijn. De
bepaling van molybdeen heeft klinisch geen toegevoegde waarde.
Er is een relatie tussen hoge metaalspiegels in het
bloed en het optreden van lokale weefselreacties;
deze relatie is echter niet lineair. Een lage kobaltspiegel sluit het optreden van een lokale weefselreactie niet uit en een verhoogde kobaltspiegel is
niet bewijzend voor lokale problemen. Er is nog
onzekerheid over de gezondheidseffecten van
langdurig verhoogde bloedspiegels van chroom
en kobalt. In de literatuur wordt in casuïstiek een
aantal effecten toegeschreven aan systemisch
kobalt. Het betreft hier met name neurologische
effecten (verminderde functie hersenzenuwen en
polyneuropathie), dermatitis en effecten op de
schildklierfunctie. De relatie met cardiomyopathie is duidelijker beschreven, al is ook hier nog
veel onduidelijkheid over de hoogte van toxische
spiegels waarbij effecten optreden. Er is ook onduidelijkheid over genotoxiciteit. Carcinogeniteit
is tot op heden niet aangetoond. De beschreven
effecten traden over het algemeen op bij zeer
hoge kobaltspiegels (>100 ug/l = > 1600 nmol/L).
Bij het optreden van systemische effecten van
verhoogde kobaltspiegels wordt een individuele
gevoeligheid verondersteld maar ook een dosisexpositietijdeffect.
van grote (≥ 36mm) metalen en keramische koppen,
vanwege een veronderstelde verhoogde kans op het
vormen van lokale recidieven en de waarschijnlijk
erg grote torque-krachten bij het gebruik van grote
diameter keraniek-op-keramiek articulaties (CoC).
Het advies is om met de patiënt in ieder geval de
mogelijkheid van een recidief van de weke delenreactie te bespreken, evenals de voor- en nadelen
van verschillende revisieopties en het vaak nog experimentele karakter van bepaalde revisie-prothesen. Op dit moment wordt het reviseren van metaalprothesen puur en alleen op basis van licht tot
matig verhoogde metaalspiegels (zie stroomschema)
ontraden. Bij extreme waarden in combinatie met
de afwezigheid van lokale klachten of aantoonbare
afwijkingen op MARS MRI-scan, Echo, of CT-Scan kan
een second opinion worden overwogen.
Revisies
Bij revisie van een MoM-prothese wordt geadviseerd
om het gehele gewricht te reviseren, en niet alleen
de femorale of de acetabulaire component. Ter overweging wordt meegegeven om wegens een veronderstelde sensitisatie van het lokale weefsel het gebruik
van CoCr legeringen te beperken. Het bewijs hierover
is niet eenduidig; het gebruik van 28 mm CoCr-koppen
lijkt vooralsnog niet tot recidieven te leiden.
Gezien de soms uitgebreide lokale weefseldestructie
(kapsel, abductoren) is het gebruik van stabiliteit verhogende prothesen (grotere koppen, dual mobility,
constrained liners) een aantrekkelijke optie. Vanuit
biomechanische studies en casuïstische mededelingen bestaat echter onzekerheid over het gebruik
Metaal op
metaal prothese
(≥36mm)
Informeer de patiënt,
poliklinisch consult met
röntgencontrole en
systemisch kobalt
Klachten
ja
Retrievals
Geadviseerd wordt om bij revisie verkregen componenten voor wear-analyse naar een onafhankelijk retrieval laboratorium te sturen en niet naar
het onderzoekslab van de protheseproducent.
Daarnaast is het van groot belang histologisch
onderzoek van de weke delen-zwelling te laten
verrichten. De ALVAL classificatie van Campbell kan
uw patholoog tot steun dienen (Campbell P, et al.,
Clin Orthop 2010, 468: 2321-27) .
-> www.orthopeden.org [Nieuws]
Beeldvorming CT,
MARS MRI, Echo
Pseudotumor
nee
ja
Bespreek klachten
en risco's/mogelijke
voordelen revisie
nee
Zoek naar andere
oorzaken klachten
Jaarlijkse follow-up
met röntgencontrole
en systemisch kobalt
Kobalt verhoogd
>4 ug/l, 70 nmol/l
ja
Beeldvorming CT,
MARS MRI, Echo
nee
Kobalt licht
verhoogd 2-4 ug/l,
40-70 nmol/l
nee
Kobalt normaal
<2 ug/l, <40 nmol/l
Jaarlijkse follow-up
met röntgencontrole
en systemisch kobalt
Pseudotumor
Grote
pseudotumor en/of
relatie vaatzenuwstreng
of abductoren
ja
nee
ja
nauwkeurige
klinische controle
Kobalt >20 ug/l,
> 340 nmol/l en/of
verdenking systemisch
effect kobalt
ja
Bespreek klachten
en risco's/mogelijke
voordelen revisie
nee
ja
Objectiveer eventuele
systemische effecten
kobalt
Overweeg sec opinion
Kleine
asymptomatische
pseudotumor, geen relatie
vaatzenuwstreng of
abductoren
nee
Kobalt <20 ug/l,
<340 nmol/l
Jaarlijkse follow-up
met röntgencontrole
en systemisch kobalt
Terughoudend chirurgie gezien
afwezigheid klachten
Jaarlijkse follow-up
met röntgencontrole
en systemisch kobalt
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
■
75
Vol
19
juni
’12
Nordic Orthopaedic Federation (NOF)
Bericht van secretaris generaal Jan van Mourik
Vol
19
juni
’12
Zoals de meesten van u weten, is de NOV sinds 2006
lid van de Nordic Orthopaedic Federation, de NOF.
Het doel van de NOF is het niveau van de orthopedische zorg in de bij de NOF aangesloten landen te
verbeteren, deze optimale zorg voor alle patiënten
beschikbaar te houden, en daardoor de kwaliteit
van leven en mobiliteit in de aangesloten landen
te verbeteren.
Aangesloten landen zijn IJsland, Noorwegen, Zweden, Finland, Estland, Denemarken en Nederland.
De voorzitters van de nationale wetenschappelijke
verengingen vormen het algemeen bestuur van de
NOF; het dagelijks bestuur bestaat uit Ketil Holen
uit Noorwegen als voorzitter, Aare Märtson vicevoorzitter, Ilkka Kiviranten als voorzitter van het
congres in Finland in 2014, Chris van der Togt als
managing director en ondergetekende als secretaris-generaal.
De NOF bevordert samenwerking tussen de aangesloten landen, om zo te komen tot een nog betere
patiëntenzorg. Iedere twee jaar wordt daarvoor
een wetenschappelijke vergadering georganiseerd
in een der aangesloten landen. Van 1 tot en met
4 mei jongstleden vond het 56ste NOF congres
plaats, in Tallinn, Estland. In deze vier dagen zijn
in vijf parallelsessies de belangrijkste orthopedische onderwerpen aan bod gekomen, inclusief
meer politieke zaken als complicatieregistraties en
richtlijnontwikkeling. Hierbij valt op, dat de aangesloten leden vaak eenzelfde idee hebben over
dit soort zaken, maar dat we ook nog steeds veel
van elkaar kunnen leren.
Het congres is bezocht door 550 deelnemers,
waarvan velen uit Nederland. Ook een aantal
vrije voordrachten is verzorgd door Nederlandse
collegae. Daarnaast heeft een groot aantal leden
van de NOV aan het congres deelgenomen als voorzitter van een sessie, of als gastspreker.
De NOF ondersteunt haar leden bij wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en verbetering van
orthopedische zorg. In dat kader stelt de NOF
beurzen en fellowships beschikbaar. Dit jaar viel
onder andere Chris Arts uit Maastricht in de prijzen
om een bezoek aan het Avon Orthopaedic Centre in
Bristol te ondersteunen.
In 2014 is het volgende NOF congres, van 7 tot en
met 9 mei in Finland.
Jan van Mourik
Nordic Orthopaedic Federation (NOF)
Göran Bauer Grant voor Chris Arts
Tijdens het NOF-congres in Talinn, van 1 tot en met 4
mei jongstleden, kreeg Chris Arts de Göran Bauer Grant
toegekend. Hij deelt deze beurs met de Deen Anders
Troelsen. De NOF heeft deze beurs ingesteld in nagedachtenis aan professor Göran Bauer, een Zweedse orthopedisch chirurg. Bauer was actief in onderzoek en onderwijs
in Zweden, Europa en de V.S.. Hij overleed in 1994. De
beurs is bedoeld om studiereizen naar orthopedische onderzoekscentra te ondersteunen of om wetenschappelijke bijeenkomsten mogelijk te maken.
“Ik ben erg blij en ook vereerd om de prijs
toegekend te hebben gekregen”, laat Arts weten.
Hij is werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker
binnen de afdeling orthopedie bij het Maastricht
Universitair Medisch Centrum. Daarnaast is hij
docent op de Universiteit Maastricht en gastdocent
aan de Technische Universiteit Eindhoven. Arts is
ook actief als bestuurslid van de NOV-werkgroep
biotechnologie.
Arts heeft de Göran Bauer Grant aangevraagd voor
76
■
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 2, juni 2012
een bezoek aan het Avon Orthopaedic Centre in
Bristol. Wat gaat hij daar doen? “In Bristol is een
grote groep patiënten geopereerd met botvervangende biomaterialen in revisie THA-chirurgie. Mijn
taak zal zijn om samen met het team daar de lange
termijn klinische resultaten - 5 jaar follow-up - te
analyseren en te publiceren. Dat sluit mooi aan op
mijn promotieonderzoek, waarin patiëntendata
ontbraken. Een tweede doel is het uitbreiden van
de onderzoeken binnen de samenwerking tussen
Bristol en Maastricht en te komen tot een uitwisseling van expertise en ervaringen.” Arts voegt toe
dat Bristol hem ook de mogelijkheid biedt om zijn
persoonlijke kennis en vaardigheden uit te breiden.
“De Göran Bauer Grant dekt mijn reiskosten en
een deel van de materiaalkosten. De toekenning
is een waardevolle aanvulling op mijn CV en maakt
het mede mogelijk om mij binnen een gerenommeerd onderzoeksinstituut verder te ontwikkelen. Daarmee probeer ik de researchstructuur in
Maastricht weer verder te optimaliseren.”
«UNIque
convex
Onze unicondylaire knie balanSys® UNI
Convex biedt met zijn convexe tibia en de
dubbel concave PE-inlay veel voordelen,
zoals maximale stabiliteit en een natuurlijke
kinematiek. Met zijn unieke spacerblock is
een simpele, veilige en reproduceerbare OK
techniek mogelijk.
Wilt u meer informatie?
Kijk op www.balanSys.com of mail ons:
[email protected]»
Paul Brink
Area Manager & Product Specialist Knee
-ATHYS/RTHOPAEDICS"6s,ANDJUWEELs0(6EENENDAALs.ETHERLANDSsWWWMATHYSMEDICALCOM
Proven meets Innovation
Introducing Signature Personalised
Patient Care* with the Oxford Partial Knee
The most widely used and clinically proven1 partial knee system in the world, combined
with an industry leading image-based approach to personalised patient care offers
surgeons tools for preoperative planning and creation of patient-specific positioning
guides designed to increase OR efficiency.
Signature System Partial and Total Knee Applications Available Now. Only from Biomet.
biomet.nl t +31 786 292 929
©2012 Biomet®. All trademarks herein are the property of
Biomet, Inc. or its subsidiaries unless otherwise indicated.
0081.0 KW | soxnt
*A collaborative partnership with Materialise N.V.
1. Price, A. and Svard, U. A Second Decade Lifetable Survival Analysis of the Oxford
Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research.
Published Online 13 August 2010.
One Surgeon. One Patient.
SM