Transcript Aanvraagformulier Overlijdensakte

Aanvraagformulier overlijdensakte
U kunt bij de gemeente Vlissingen alleen een uittreksel overlijdensakte van iemand aanvragen als het
overlijden heeft plaatsgevonden in Vlissingen, Ritthem of Oost- en West-Souburg.
Naam overledene _________________________________________________________________
Datum overlijden __________________________________________________________________
Plaats overlijden __________________________________________________________________
Aantal exemplaren ________________________________________________________________
Vul onderstaande gegevens volledig in
Geslachtsnaam___________________________________________________________________
Voornamen ______________________________________________________________________
Geboortedatum___________________________________________________________________
Geboorteplaats ___________________________________________________________________
Geboorteland ____________________________________________________________________
Geslacht ________________________________________________________________________
Straat __________________________________________________________________________
Huisnummer _____________________________________________________________________
Postcode________________________________________________________________________
Woonplaats______________________________________________________________________
Land ___________________________________________________________________________
Telefoon ________________________________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________
1
Woont u in het buitenland
О ja
О nee
Bij ‘nee’, vul uw burgerservicenummer in _______________________________________________
Identiteitsbewijs ___________________________________________________________________
Identiteitsbewijs nummer____________________________________________________________
Reden waarvoor u het nodig heeft ____________________________________________________
Opmerkingen ____________________________________________________________________
Let op: U dient een kopie van uw identiteitsbewijs mee te sturen.
2