Transcript 4 Modello riepilogativo accessi MMG Cure Domiciliari

Modello C.D. - 4
REGIONE SICILIANA
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE - ENNA
C U R E
D O M I C I L I A R I
Scheda riepilogativa degli accessi del Medico di MG e Pediatra LS
Dott.
__________________________________________
Mese di__________________________________________
Cognome e nome del paziente
Codice Regionale
________________
Anno
________________
Data di nascita
Data valutazione
Data accessi successivi
Totale
Data ____/____/______
Timbro e firma del Medico __________________________________
Numero degli accessi effettivamente avvenuti sulla base di quanto concordato e risultante dalla scheda a domicilio del paziente