Transcript Modulo di iscrizione

Modulo di iscrizione al ciclo di conferenze
Ai confini dell'infinito?
Un dialogo interdisciplinare
Si prega di stampare il presente modulo di iscrizione dopo la compilazione e di inviarlo, dopo averlo firmato,
esclusivamente via fax al seguente numero: 049 8785144 entro e non oltre il 24 febbraio 2017.
Il/La sottoscritto/a..................................................................,
nato/a................................, provincia di............, il........../............/..................,
chiede di potersi iscrivere al corso di formazione Ai confini dell'infinito?
Un dialogo interdisciplinare che si terrà presso la Facoltà Teologica del Triveneto nei giorni
2-9-23-30 marzo 2017.
Cognome e Nome
Indirizzo completo
(via, cap, città)
telefono
cellulare
e-mail
Nome Scuola di
servizio/titolarità
Indirizzo Scuola
Insegnamento/i
Classe di concorso
..........................., lì........./........./............
Il sottoscritto dichiara di impegnarsi a frequentare il corso per tutta la sua durata.
firma....................................................
DLgs 196/2003. Informativa D. Lgs 196/03.
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