Transcript Συνέχεια
ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΠΡΟΣ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝ ΤΗΣ ΕΤΥΚ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΚΑΙ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΜΕ ΙΣΟΒΙΑ ΚΑΛΥΨΗ ΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ ΟΙ ΧΡΟΝΙΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Συνάδελφοι, συναδέλφισσες, Επικοινωνούμε μαζί σας, για να σας ενημερώσουμε για τη σύναψη συμφωνίας με την ασφαλιστική Εταιρεία «Eurolife» για ομαδικό σχέδιο Ιατροφαρμακευτικής Περίθαλψης Υγείας για τα μέλη του Τμήματος Αφυπηρετησάντων της Οργάνωσής μας, είτε αυτά αφυπηρέτησαν κανονικά, είτε με οικειοθελή αποχώρηση, ανεξάρτητά από το αν σήμερα εργοδοτούνται ή όχι. Σημειώνουμε ότι με τη συμφωνία αυτή η Γενική Γραμματεία της Οργάνωσής μας πέτυχε τη συμπερίληψη όλων των προτεραιοτήτων που έθεσε, (ισόβια κάλυψη, κάλυψη προϋπάρχοντων και χρόνιων ασθενειών, κάλυψη εξαρτωμένων, νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή κάλυψη κ.α.) για να είναι το συγκεκριμένο σχέδιο βασισμένο πάντοτε στην αρχή της αλληλεγγύης και ταυτόχρονα ικανοποιητικό για το κάθε μέλος της που αφυπηρέτησε / αποχώρησε. Επισυνάπτουμε ενημερωτικό δελτίο, που ετοιμάστηκε σε συνεργασία με την Eurolife, για να μπορεί ο κάθε συνάδελφος εύκολα και γρήγορα να αντιληφθεί τις κυριότερες πρόνοιες του σχεδίου και από μόνος του να κρίνει αν είναι ικανοποιητικό γι’ αυτόν. Το κόστος του σχεδίου είναι €62 μηνιαίως για κάθε ασφαλισμένο και για κάθε εξαρτώμενο. Η πιο πάνω τιμή ήταν αποτέλεσμα σοβαρής μελέτης των δεδομένων των μελών του τμήματος αφυπηρετησάντων, των αναγκών τους και των οικονομικών τους δυνατοτήτων. Θεωρούμε ότι οι συνάδελφοι έχουν την ωριμότητα και τη σύνεση να χρησιμοποιούν το σχέδιο ακριβώς για να καλύπτει τις πραγματικές τους ιατροφαρμακευτικές ανάγκες διασφαλίζοντας έτσι τη μακρόχρονη βιωσιμότητα του σχεδίου. Η συμφωνία με την ασφαλιστική Eταιρεία «Eurolife» επιτεύχθηκε μετά από συντονισμένες προσπάθειες του Τμήματος Αφυπηρετησάντων, της Γενικής Γραμματείας της Οργάνωσής μας αλλά και της σημαντικής και καθοριστικής συμβολής του Επίτιμου Προέδρου της ΕΤΥΚ συνάδελφου Λοΐζου Χατζηκωστή. Δικαίωμα ένταξης στο σχέδιο: Όλα τα υφιστάμενα μέλη του Τμήματος Αφυπηρετησάντων μέχρι 70 ετών, που έχουν επικαιροποιημένα τα στοιχεία τους και τακτοποιημένες τις οικονομικές τους υποχρεώσεις, καθώς και τα εξαρτώμενά τους. Μέλη του Τμήματος Αφυπηρετησάντων που δεν έχουν επικαιροποιήσει τα στοιχεία τους μπορούν να το κάνουν με την ένταξή τους στο σχέδιο. Μέλη του Τμήματος Αφυπηρετησάντων είναι όσοι κατά την ημερομηνία αφυπηρέτησης / αποχώρησης τους ήταν μέλη της ΕΤΥΚ. Η αίτηση για ένταξη στο σχέδιο θα γίνει χωρίς ατομική εκτίμηση 1 κινδύνου νοουμένου ότι το κάθε μέλος θα πράξει αυτό μέσα σε τρεις μήνες. Δικαίωμα ένταξης με τους ίδιους όρους θα έχουν και τα μελλοντικά μέλη του Τμήματος Αφυπηρετησάντων ή και υφιστάμενα μόλις λήξει η κάλυψή τους από το ΤΥΕΤΥΚ. Έναρξη του σχεδίου: 1/1/2017 νοουμένου ότι μέχρι την ημερομηνία αυτή θα ενταχθεί στο σχέδιο ο απαραίτητος ελάχιστος αριθμός δικαιούχων. Υποβολή Απαιτήσεων μετά την έναρξη: Θα δοθούν συγκεκριμένες οδηγίες από την Eurolife σε κάθε ασφαλισμένο. Περιληπτικά αναφέρουμε ότι οι συμπληρωμένες απαιτήσεις μαζί με τις αποδείξεις θα συλλέγονται από το Τμήμα Αφυπηρετησάντων μηνιαίως και θα αποστέλλονται για διεκπεραίωση. Πληρωμή Ασφαλίστρων: Μηνιαία με τραπεζική εντολή. Αιτήσεις Ένταξης και Συμπλήρωση εγγράφων: Θα γίνονται δεκτές από το Τμήμα Αφυπηρετησάντων από την 1η Δεκεμβρίου 2016. Θα κυκλοφορήσει ξεχωριστή εγκύκλιος για τις ώρες λειτουργίας του Τμήματος Αφυπηρετησάντων, όπου θα μπορούν οι συνάδελφοι να συμπληρώνουν και να παραδίδουν τις αιτήσεις τους. Το Ενημερωτικό Δελτίο με τις βασικές πρόνοιες, όρους και προϋποθέσεις του ασφαλιστικού σχεδίου, η σύμβαση καθώς και η αίτηση συμμετοχής είναι αναρτημένα στην ιστοσελίδα της ΕΤΥΚ (www.etyk.org.cy). Όσα μέλη δεν έχουν πρόσβαση στο διαδίκτυο μπορούν να προμηθευτούν τα πιο πάνω, είτε προσωπικά, είτε μέσω τηλεομοιότυπου (fax), από τα Κεντρικά και Επαρχιακά γραφεία της ΕΤΥΚ. ΑΠΟ ΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Λευκωσία, 25 Νοεμβρίου 2016 2 Λευκωσία, 17 Νοεμβρίου 2016 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΟΜΑ∆ΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝ / ΑΠΟΧΩΡΗΣΑΝΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΕΤΥΚ ∆ΙΚΑΙΩΜΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Κυρίως Ασφαλισμένοι Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ και οι Εξαρτώμενοι τους. Εξαρτώμενοι Εξαρτώμενα άτομα του Κυρίως Ασφαλισμένου θεωρούνται: i. Ο/ η Σύντροφος του (Το άτομο με το οποίο ο Κυρίως Ασφαλισμένος είναι παντρεμένος ή το άτομο του αντίθετου φύλου με το οποίο ζει μαζί ως να είναι παντρεμένοι.), ii. τα παιδιά του που έχουν ηλικία μεγαλύτερη των δεκατεσσάρων (14ων) ημερών και μικρότερη των δεκαεννέα (19) ετών, iii. τα άγαμα παιδιά του ηλικίας από δεκαεννέα (19) μέχρι τριάντα (30) ετών τα οποία εκτελούν τη στρατιωτική τους θητεία στην Εθνική Φρουρά, ή φοιτούν σε εκπαιδευτικά ιδρύματα Μέσης, Ανώτερης ή Ανώτατης Παιδείας στην Κύπρο ή στο εξωτερικό, τα οποία μας έχει δηλώσει και έχουμε αποδεχτεί. Η ηλικία των Ενήλικων Μελών κατά την ημερομηνία ένταξης τους στην Ομαδική Ασφάλεια θα πρέπει να μικρότερη των 70 ετών. Υφιστάμενα Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ: Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθυνθούν για ομαδική ασφάλιση πριν την ημερομηνία έναρξης της ισχύος της ομαδικής ασφάλισης (1.1.2017) ή εντός περιόδου τριών (3) μηνών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ομαδικής ασφάλισης, θα γίνουν αποδεχτά για ασφάλιση χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου. Για σκοπούς καταχώρησης των προσωπικών στοιχείων των Μελών στα αρχεία της Εταιρείας μας θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Υφιστάμενα κατά την ημερομηνία έναρξης της ισχύος της ομαδικής ασφάλισης μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθυνθούν για ομαδική ασφάλιση μετά την πάροδο τριών (3) μηνών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ομαδικής ασφάλισης θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η EuroLife έχει το δικαίωμα να επιβάλει οποιονδήποτε Ειδικό Όρο ή ακόμη και να απορρίψει οποιοδήποτε μέλος. Μελλοντικά Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ: Μελλοντικά Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθύνονται για ομαδική ασφάλιση, εντός περιόδου τριών (3) μηνών από την αφυπηρέτησή / αποχώρηση τους ή / και τον τερματισμό της κάλυψής τους από το ΤΥ-ΕΤΥΚ θα γίνουν αποδεχτά για ασφάλιση χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου. Για σκοπούς καταχώρησης των προσωπικών στοιχείων των Μελών στα αρχεία της Εταιρείας μας θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Μελλοντικά μέλη του Τμήματος τα οποία θα απευθύνονται για ομαδική ασφάλιση μετά την πάροδο τριών μηνών από την αφυπηρέτησή / αποχώρηση τους ή / και τον τερματισμό της κάλυψής τους από το ΤΥ-ΕΤΥΚ θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η EuroLife έχει το δικαίωμα να επιβάλει οποιονδήποτε Ειδικό Όρο ή ακόμη και να απορρίψει οποιοδήποτε μέλος. ΥΠΟΒΟΛΗ ΑΙΤΗΣΕΩΝ Όλες οι αιτήσεις σχετικά με την ένταξη στην Ομαδική Ασφάλιση θα πρέπει να αποστέλλονται πλήρως συμπληρωμένες στο Τμήμα αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ. 1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΩΦΕΛΗΜΑΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ 1. Ανώτατο Ετήσιο Όριο (ΚΥΠΡΟΣ & ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ) 2. Νοσοκομειακή Περίθαλψη 2.1 Χρεώσεις Νοσοκομείου 2.2 Αμοιβές Ιατρών 2.3 ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις 3. Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα 3.1 Προ-εγχειρητικές ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις 3.2 Μετεγχειρητικά Έξοδα - Φυσιοθεραπεία επέμβασης - ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις & Φάρμακα 3.3 Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή 3.4 Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή 4. Άλλα Ωφελήματα 4.1 Μεταφορά με Ασθενοφόρο 4.2 Ημερήσιο Επίδομα ∆ωρεάν Περίθαλψης 4.3 Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη 4.4 Παραμονή Γονέα ( στο εξωτερικό) 5. Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού 5.1 Ιατρική Βοήθεια 5.2 Υγειονομική Μεταφορά 5.3 Επιστροφή Σορού στην Κύπρο 5.4 Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο 5.5 Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο 5.6 Επίσκεψη ενός Συγγενούς Προσώπου και Έξοδα ∆ιανυκτέρευσης €200.000 Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση μέχρι €220 για κάθε επέμβαση Ολική Αποζημίωση μέχρι €170 για κάθε επέμβαση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση Ολική Αποζημίωση μέχρι €550 σε κάθε Έτος €120 την ημέρα. Ανώτατο όριο 90 ημέρες σε κάθε Έτος Ολική Αποζημίωση για ∆ωμάτιο & Τροφή για 1 ημέρα Ολική Αποζημίωση - Προσφέρεται μόνο στο εξωτερικό Προσφέρεται Προσφέρεται Προσφέρεται Προσφέρεται Προσφέρεται Ανώτατο Όριο 7 διανυκτερεύσεις με μέγιστο ποσό €120 για κάθε ημέρα 6. Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο Προσφέρεται ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Ανώτατο Ετήσιο Όριο €1.250 7. Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή 7.1 Αμοιβή Ιατρού 7.2 Φάρμακα 7.3 ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις 7.4 Φυσιοθεραπεία 7.5 Ψυχιατρική Ασθένεια 7.6 Ομοιοπαθητική Ολική Αποζημίωση Ολική Ολική Ολική Αποζημίωση Ολική Ολική Αποζημίωση μέχρι €20, ανά επίσκεψη Αποζημίωση Αποζημίωση μέχρι €300 σε κάθε Έτος Αποζημίωση μέχρι €300 σε κάθε Έτος ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΩΦΕΛΗΜΑ 7.7 Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και Προληπτικής Ολική Αποζημίωση μέχρι €100 σε κάθε Έτος Ιατρικής ΜΗΝΙΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ 1. 2. 3. 4. 5. €62,00 ανά Ασφαλισμένο Μέλος Όπου αναφέρεται “Ολική Αποζημίωση” εννοούμε αποζημίωση με βάση τις Λογικές και Συνήθεις χρεώσεις. Χρεώσεις πέραν των Λογικών και Συνήθων χρεώσεων δεν θα αποζημιώνονται. Το επιπρόσθετο ωφέλημα Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και Προληπτικής Ιατρικής είναι πέραν του ετήσιου Εξωνοσοκομειακού Ορίου. Προσφέρεται Παγκόσμια κάλυψη, χωρίς οποιοδήποτε γεωγραφικό περιορισμό, συμπεριλαμβανομένων Αμερικής και Καναδά. Το ασφάλιστρο, όπως καθορίζεται πιο πάνω, είναι εγγυημένο για περίοδο 2 ετών. Η Σύμβαση έχει διάρκεια δύο έτη και μετέπειτα μπορεί να ανανεώνεται κάθε έτος σύμφωνα με τους εκάστοτε ισχύοντες Κανονισμούς του Προγράμματος. 2 Εξαιρέσεις στην Κάλυψη Όπως σε όλα τα ασφαλιστικά σχέδια κάλυψης ιατρικών εξόδων υπάρχουν περιπτώσεις όπου δεν προσφέρεται κάλυψη. Παρακάτω μπορείτε να βρείτε συνοπτική κατάσταση των κυριοτέρων περιπτώσεων που δεν καλύπτονται από το Πρόγραμμα. Προ-υπάρχουσες Ιατρικές Καταστάσεις, (δεν ισχύει για Μέλη που θα γίνουν αποδεχτά χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου) Γενετικές και συγγενείς ανωμαλίες ή /και ασθένειες, νοουμένου ότι μας έχουν δηλωθεί στην αίτηση και τις έχουμε αποδεχτεί Οπτική Περίθαλψη Οδοντιατρική Περίθαλψη Εγκυμοσύνη / στειρότητα / σύλληψη / αντισυλληπτικές προφυλάξεις Σεξουαλικές (γενετήσιες) Καταστάσεις Κοσμητικές / Αισθητικές Θεραπείες Ψυχιατρικές καταστάσεις δεν καλύπτονται από την Νοσοκομειακή Περίθαλψη Εξάρτηση ή κατάχρηση από ναρκωτικές ή/ και άλλες ουσίες Αυτοτραυματισμός / απόπειρα αυτοκτονίας Επικίνδυνες δραστηριότητες / συνθήκες Αιμοκάθαρση για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Μη αναγνωρισμένη ιατρική πρακτική H.I.V., A.I.D.S., ή παρόμοιες μολύνσεις ή ασθένειες και τραυματισμοί ή Ιατρικές Καταστάσεις οι οποίες προέρχονται από αυτές. Η αξία των μοσχευμάτων, ιατρικών βοηθημάτων, τεχνητών μελών και συσκευών Οι χρόνιες παθήσεις δεν καλύπτονται από την Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη, για τα δύο (2) χρόνια από την Ημερομηνία Εγγραφής του κάθε Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα. (δεν ισχύει για Μέλη που θα γίνουν αποδεχτά χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου) Πλήρη περιγραφή όλων των εξαιρέσεων μπορείτε να βρείτε στους Κανονισμούς του Προγράμματος. Όλες οι πιο πάνω πληροφορίες έχουν απλώς ενημερωτικό χαρακτήρα. Οι όροι και οι συνθήκες του Ομαδικού Προγράμματος Υγείας medica περιγράφονται με λεπτομέρεια στη Σύμβαση που θα υπογραφεί μεταξύ της Εταιρείας EuroLife Ltd και του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών της ΕΤΥΚ. ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ Αναφορικά με την διαδικασία υποβολής απαιτήσεων επισυνάπτεται σχετικό ενημερωτικό έντυπο, με την ακόλουθη τροποποίηση: Σημείο 5. ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ και 7. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ Σημειώνεται ότι η παράδοση οποιονδήποτε εντύπων ή και δικαιολογητικών, σχετικά με την απαίτηση σας, αυτά μπορούν να υποβάλλονται και απευθείας στο Τμήμα αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών της ΕΤΥΚ. ΤΡΟΠΟΙ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ Ο τρόπος πληρωμής των απαιτήσεων θα γίνεται απευθείας σε τραπεζικό λογαριασμό του Μέλους με έμβασμα. Ως εκ τούτου είναι απαραίτητη η προσκόμιση αριθμού λογαριασμού (ΙΒΑΝ) κατά την ένταξη του Μέλους στην Ομαδική Ασφάλιση. ΤΡΟΠΟΙ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ Την ευθύνη είσπραξης των ασφαλίστρων έχει το Τμήμα αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών της ΕΤΥΚ. Αν για οποιονδήποτε λόγο το Ασφάλιστρο δεν πληρωθεί στην Εταιρεία κατά την ημερομηνία που αυτό είναι πληρωτέο, το Ασφαλισμένο Μέλος μπορεί να το πληρώσει στο διάστημα των τριάντα (30) ημερών που ακολουθούν. Αν κατά την λήξη της περιόδου χάριτος το οφειλόμενο Ασφάλιστρο δεν πληρωθεί η κάλυψη για το μέλος τερματίζεται αυτόματα. Με εκτίμηση, Για Eurolife Ltd Αβραάμ Πεκρής ∆ιευθυντής Στρατηγικής και Ανάπτυξης Εργασιών 3 Αίτηση Συμμετοχής στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας medica 1. Στοιχεία Ιδιοκτήτη Σύμβασης Πλήρες Όνομα: ............................................................................................................. Αρ. Σύμβασης: ........................................ 2. Στοιχεία Προτεινομένων για Ασφάλιση Οικογενειακή Κατάσταση Κυρίως Ασφαλισμένου: Έγγαμος (α) Προτεινόμενα για Ασφάλιση Πρόσωπα: Άγαμος Διαζευγμένος Αρ. Παιδιών ............... Πληρωμή Απαιτήσεων: Τράπεζα ..................................................................... Ημερομηνία Εγγραφής στο Πρόγραμμα: ........ /........ /........... IBAN Number: .................................................................................................. Ονοματεπώνυμο Ημ. Γεννήσεως Επάγγελμα Αριθμός Ταυτότητος Φύλο Ύψος / Βάρος ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (ii) ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (iii) ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (iv) ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (v) ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (vi) ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (vii) ...................................................................... .......... ..................................... ........ /........ /........... ............... /............... ..................................... (i) (β) Ιατρικό Ιστορικό Οι πιο κάτω ερωτήσεις θα πρέπει να απαντηθούν σε σχέση με κάθε Προτεινόμενο για Ασφάλιση Πρόσωπο. 1. Ημερήσια κατανάλωση τσιγάρων: ....................................... 6. Έχετε εξεταστεί από ιατρό ή έχετε λάβει ή λαμβάνετε θεραπεία για κάποια από τις παρακάτω παθήσεις ή ασθένειες; NAI 2. Ημερήσια κατανάλωση αλκοόλ: .......................................... 3. Ημερομηνία τελευταίας επίσκεψης σε ιατρό ή λήψης ιατρικής συμβουλής : ........................................................... Αιτία / Διάγνωση : ................................................................ Θεραπεία: .............................................................................. Συνταγογράφηση: ................................................................. Διαγνωστικές Εξετάσεις: ...................................................... Όνομα / Διεύθυνση Ιατρού: .................................................. ............................................................................................... 4. Χρειάστηκε να νοσηλευτείτε ; Παρακαλούμε αναφέρατε: NAI OXI Αίτια νοσηλείας: .................................................................. Περίοδος νοσηλείας: ........................................................... Όνομα / Διεύθυνση Ιατρού: ................................................ 7. Έχετε βιώσει κάποιο σύμπτωμα ή ένδειξη το οποίο να σας κάνει να υποψιάζεστε ότι στο άμεσο μέλλον θα χρειαστείτε ιατρική συμβουλή ή ακόμα και θεραπεία; .............................................................................................. 8. Πήρατε ή παίρνετε οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή; 5. Σας έχουν συμβουλέψει να κάνετε κάποιες ιατρικές διαγνωστικές εξετάσεις ή να λάβετε κάποια ιατρική θεραπεία η οποία εκκρεμεί; Για ποιό λόγο; .................................................................... OXI Μη φυσιολογική πίεση αίματος (πχ υπέρταση, υπόταση) Παθήσεις του Αναπνευστικού συστήματος Ψηλά λιπίδια στο αίμα (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) Παθήσεις μυοσκελετικού συστήματος (πχ σπονδύλου, δίσκων, μυών) Παθήσεις νευρικού συστήματος, αγχώδης διαταραχή, κατάθλιψη Καρδιαγγειακά προβλήματα (πχ καρδιοπάθεια, έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειοπάθεια) Πεπτικό σύστημα (πχ έλκος, ασθένεια Crohn’s, ελκώδη κολίτιδα) Διαβήτης οποιασδήποτε μορφής Καρκίνος, προ καρκινικό στάδίο Παθήσεις ουροποιητικού συστήματος (πχ νεφροπάθεια, πέτρες νεφρών) HIV, ηπατίτιδα, σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα Οποιαδήποτε πάθηση του θυροειδή αδένα Άλλες παθήσεις/ασθένειες/καταστάσεις/ατυχήματα 9. Για Γυναίκες Μόνο: Παθήσεις μαστών ή γεννητικών οργάνων; Είσαστε τώρα έγκυος; Εάν ναι, πόσων μηνών; ......................... Για κάθε καταφατική απάντηση θα πρέπει να δοθούν λεπτομέρειες στην παράγραφο “Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες”, με αναφορά στον αριθμό της ερώτησης και το σχετιζόμενο πρόσωπο. (γ) Οικογενειακό Ιστορικό Αν υπέφεραν ή υποφέρουν οι γονείς σας ή τα αδέλφια σας (είτε ζουν είτε όχι) από διαβήτη, καρδιοπάθεια, όγκο ή καρκίνο, ασθένεια Huntington’s, πολυκυστικούς νεφρούς, εγκεφαλικό επεισόδιο, κατά πλάκα σκλήρυνση, νευροπάθειες ή υπέρταση, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο “Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες”. (δ) Χώρα Διαμονής Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για Ασφάλιση Πρόσωπο, διαμένει προσωρινά στο Εξωτερικό, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο “Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες”, όπως χώρα, διάρκεια και σκοπός διαμονής. EURO.S&M.gr.med-06/15-G (ε) Ταυτόχρονη Κάλυψη Αν υπάρχουν σε ισχύ άλλα Ασφαλιστήρια ή εκκρεμούν Αιτήσεις για Ασφαλιστική Κάλυψη Νοσοκομειακής Περίθαλψης ή Προσωπικών Ατυχημάτων, τόσο με τη δική μας Εταιρεία όσο και με άλλες Ασφαλιστικές Εταιρείες, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο “Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες”. (στ) Ενασχολήσεις Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για Ασφάλιση Πρόσωπο, ασχολείται ή σκοπεύει να ασχοληθεί με οποιασδήποτε μορφής επικίνδυνη ασχολία, θα πρέπει να δοθούν οι λεπτομέρειες στην παράγραφο “Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες”. 3. Επιπρόσθετες Λεπτομέρειες .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Ο Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος (138(Ι)2001) Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, η Τράπεζα Κύπρου Λτδ, σαν Υπεύθυνος Επεξεργασίας, ενημερώνει το Υποκείμενο των Δεδομένων ότι για τη σύναψη και την εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης είναι απαραίτητη η επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, μερικά από τα οποία θεωρούνται ΕυαίσθηταΔεδομένα. Τα δεδομένα θα καταχωρούνται, σε φυσική ή ηλεκτρονική μορφή, σε ένα ή περισσότερα διασυνδεδεμένα μεταξύ τους αρχεία, τα οποία θα τηρούνται από την EuroLife Ltd ή άλλη εταιρεία του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου ή άλλη συμβεβλημένη / συνεργαζόμενη εταιρεία. Πέραν του βασικού σκοπού επεξεργασίας που είναι η Εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης, τα δεδομένα θα υπόκεινται σε επεξεργασία με σκοπό την Προώθηση Προϊόντων και Υπηρεσιών ή / και την Έρευνα και ΣτατιστικήΑνάλυση. Αποδέκτες των δεδομένων θα είναι τα αρμόδια μέλη του προσωπικού της Εταιρείας ή του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου ή των συμβεβλημένων / συνεργαζομένων εταιρειών, τα οποία τελούν υπό τον έλεγχο του Εκτελούντος την Επεξεργασία και τηρούν την αρχή του απορρήτου. Επίσης, Αποδέκτες μπορεί να είναι και οι ιατροί, οι οποίοι έχουν εξετάσει ή θα εξετάσουν το Υποκείμενο τωνΔεδομένων, καθώς και το αρμόδιο προσωπικό των Κλινικών τους. Το Υποκείμενο των Δεδομένων έχει τα δικαιώματα Ενημέρωσης, Πρόσβασης, Διόρθωσης και Αντίρρησης για επεξεργασία των προσωπικών του δεδομένων. Ειδικότερα για την επεξεργασία ΕυαίσθητωνΔεδομένων, απαιτείται η ρητή συγκατάθεση του υποκειμένου των δεδομένων. Σε περίπτωση ολικής άρνησης στην παροχή συγκατάθεσης ή αντίρρησης για επεξεργασία, η Εταιρεία θα δικαιούται να μηv αποδεχθεί την Αίτηση για Ασφάλιση ή να τερματίσει τηνΑσφαλιστική Σύμβαση ή να απορρίψει τηνΑπαίτησηΑποζημίωσης. Δήλωση του Υποκειμένου τωνΔεδομένων Δηλώνω ότι έχω ενημερωθεί για τις πρόνοιες του Νόμου και με την υπογραφή της Δήλωσης αυτής παρέχω τη Ρητή Συγκατάθεση μου για συλλογή και επεξεργασία των Προσωπικών μουΔεδομένων, ευαίσθητων ή μη. Επίσης δηλώνω την συγκατάθεση μου στην επεξεργασία των Προσωπικών μου Δεδομένων από τις Εταιρείες του Συγκροτήματος της Τράπεζας Κύπρου, για σκοπούς Προώθησης Πώλησης Προϊόντων ή Παροχής Υπηρεσιών εξ αποστάσεως. ΝΑΙ ΟΧΙ Υπογραφή του Υποκειμένου τωνΔεδομένων : ................................................................... Ονοματεπώνυμο του Υποκειμένου τωνΔεδομένων : ................................................................... Αριθμός Ταυτότητας Υποκειμένου τωνΔεδομένων : ................................................................... Τόπος & Ημερομηνία : ........................................................ Δήλωση Δηλώνω και συμφωνώ, τόσο για τον εαυτό μου όσο και για λογαρισμό των ανηλίκων εξαρτωμένων μελών μου ότι: 1. Όλες οι παραπάνω δηλώσεις και απαντήσεις στις ερωτήσεις αυτής της αίτησης, καθώς και εκείνες που περιέχονται σε οποιοδήποτε ερωτηματολόγιο ή αίτηση τροποποίησης ή ιατρική εξέταση είναι από ότι πιστεύω και γνωρίζω, πλήρεις, ακριβείς και αληθινές και αντιλαμβάνομαι ότι η EuroLife που θα αναφέρεται στο εξής σαν η “Εταιρεία” αποδέχεται καλόπιστα και ενεργεί βάση αυτών. 2. Όλες οι δηλώσεις και απαντήσεις στις ερωτήσεις αυτής της αίτησης, καθώς και εκείνες που περιέχονται σε οποιοδήποτε ερωτηματολόγιο, ή αίτηση τροποποίησης θα αποτελούν, μαζί με τη σύμβαση που θα εκδοθεί, το πλήρες Ασφαλιστικό Συμβόλαιο που θα συναφθεί ανάμεσα στα συμβαλλόμενα μέρη. 3. Δέχομαι ανεπιφύλακτα ότι δεν θα καταβληθεί καμία αποζημίωση με βάση τη σύμβαση για οποιαδήποτε ιατρικά έξοδα οφείλονται σε προϋπάρχουσες της ασφάλισης παθήσεις ή τραυματισμούς, εκτός εάν τα πλήρη στοιχεία αυτών των καταστάσεων δηλώθηκαν από εμένα στην αίτηση αυτή και η Εταιρεία αποδεχθεί ρητά την κάλυψη τους. Οποιαδήποτε ψευδής δήλωση ή απόκρυψη στοιχείων ή γεγονότων που θα έπρεπε να είχαν γνωστοποιηθεί στην Εταιρεία θα καθιστούν τη σύμβαση αναδρομικά άκυρη από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της. 4. Αντιλαμβάνομαι ότι η Εταιρεία δεν δεσμεύεται να αποδεχθεί την αίτηση. Επίσης διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει από τον αιτητή πρόσθετες ιατρικές αποδείξεις ασφαλισιμότητας καθώς και την υποβολή μας σε ιατρική εξέταση με έξοδα της πριν την αποδεχθεί. Η απόφαση της Εταιρείας θα είναι τελεσίδικη και ουδεμία συζήτηση ή ανταλλαγή αλληλογραφίας σχετικά με την απόρριψη ή την αποδοχή μιας συγκεκριμένης αίτησης, θα γίνεται δεκτή. 5. Απόκρυψη ουσιωδών γεγονότων που, αν ήσαν γνωστά στην Εταιρεία, πιθανότατα θα επηρέαζαν την απόφαση της να αποδεχθεί την αίτηση ή τους όρους κάτω από τους οποίους την αποδέχθει, είναι δυνατόν να επιφέρει την ακυρότητα της ασφάλισης. Σε περίπτωση που υπάρχουν αμφιβολίες για το κατά πόσον ένα γεγονός είναι ουσιώδεις ή όχι, αυτό θα πρέπει να δηλώνεται. 6. Έλαβα γνώση των Γενικών Όρων Ασφάλισης, τους οποίους αντιλαμβάνομαι και αποδέχομαι. Εξουσιοδότηση Με την παρούσα εξουσιοδοτώ κάθε ιατρό, νοσοκομείο, κλινική, ασφαλιστική εταιρεία, άλλο οργανισμό ή πρόσωπο που κατέχει στοιχεία ή γνωρίζει για μένα ή για την υγεία μου, (καθώς και για τα προτεινόμενα για ασφάλιση εξαρτώμενα μου), να παράσχει στην Εταιρεία όλες τις σψετικές πληροφορίες καθώς και οποιοδήποτε ιστορικό νοσηλείας, ιατρικής συμβουλής, διάγνωσης θεραπείας, πάθησης ή ενόχλησης Φωτοαντίγραφο της παρούσης εξουσιοδότησης έχει την ίδια ισχύ με το πρότυπο. Υπογραφή Ενήλικων Προτεινομένων / Τόπος και Ημερομηνία (i) ......................................................................................... (ii) ..................................................................................... (iii) ......................................................................................... (iv) ..................................................................................... (v) ......................................................................................... (vi) ..................................................................................... (vii) ......................................................................................... Υπογραφή & Σφραγίδα Ιδιοκτήτη / Τόπος και Ημερομηνία ............................................................................................................ Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας medica Σύμβαση <PolicyNo> Όροι Σύμβασης EuroLife Ltd Κυπριακή Ασφαλιστική Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης Έβρου 4, 2003 Στρόβολος, Λευκωσία -1Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Περιεχόμενα 1. ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ _________________________________________________________ 3 1.1 Η 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 Σύμβαση _________________________________________________________ 3 Τι αποτελεί τη Σύμβαση _____________________________________________________ 3 Νόμισμα _________________________________________________________________ 3 Εκχώρηση ________________________________________________________________ 3 Υποκατάσταση _____________________________________________________________ 3 Ειδοποιήσεις ______________________________________________________________ 3 Υποχρεώσεις του Ιδιοκτήτη της Σύμβασης _______________________________________ 3 Υποχρεώσεις Ασφαλισμένων της Σύμβασης ______________________________________ 3 1.2 Ένταξη στο Πρόγραμμα _______________________________________________ 4 1.2.1 ∆ικαίωμα Εγγραφής ________________________________________________________ 4 1.2.2 Εξαρτώμενοι ______________________________________________________________ 4 1.2.3 Εκτίμηση Ασφαλιστικού Κινδύνου ______________________________________________ 4 1.3 Περίοδος Κάλυψης και Ανανέωση _______________________________________ 5 1.3.1 Περίοδος Κάλυψης _________________________________________________________ 5 1.3.2 ∆ιάρκεια Σύμβασης και Ανανέωση _____________________________________________ 5 1.4 Τροποποιήσεις και Τερματισμός της Σύμβασης _____________________________ 5 1.4.1 Τροποποιήσεις και Τερματισμός κατά την Ημερομηνία Ανανέωσης _____________________ 5 1.4.2 Τροποποιήσεις και Τερματισμός Οποτεδήποτε _____________________________________ 5 1.4.3 Αυτόματος Τερματισμός Συμμετοχής Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα __________________ 6 1.4.4 Τροποποιήσεις στη Σύμβαση που μπορεί να ζητήσει ο Ιδιοκτήτης _____________________ 6 1.5 Ασφάλιστρο ________________________________________________________ 6 1.5.1 Υπολογισμός Ασφαλίστρου ___________________________________________________ 6 1.5.2 Πληρωμή Ασφαλίστρου ______________________________________________________ 6 1.5.3 Περίοδος Χάριτος __________________________________________________________ 6 1.5.4 ∆ικαίωμα Επαναφοράς της Σύμβασης ___________________________________________ 6 1.6 Απαιτήσεις _________________________________________________________ 7 1.6.1 Πληρωμές Απαιτήσεων ______________________________________________________ 7 1.6.2 ∆ιαδικασία Απαιτήσεων ______________________________________________________ 7 1.6.3 Συνεργασία με Ανεξάρτητο ∆ιαχειριστή Απαιτήσεων________________________________ 8 2. ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ ___________________________________________________________ 9 2.1 Ανώτατο Ετήσιο Όριο ________________________________________________ 10 2.2 Νοσοκομειακή Περίθαλψη ____________________________________________ 10 2.2.1 Χρεώσεις Νοσοκομείου _____________________________________________________ 10 2.2.2 Αμοιβή Ιατρών ___________________________________________________________ 10 2.2.3 ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις _____________________________________________________ 10 2.3 Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα _________________________________________ 10 2.3.1 Προ-εγχειρητικές ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις_______________________________________ 10 2.3.2 Μετεγχειρητικά Έξοδα ______________________________________________________ 11 2.3.3 Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή _____________________________________ 11 2.3.4 Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή ________________________________________ 11 2.4 Άλλα Ωφελήματα ___________________________________________________ 11 2.4.1 Μεταφορά με Ασθενοφόρο __________________________________________________ 11 2.4.2 Ημερήσιο Επίδομα ∆ωρεάν Περίθαλψης ________________________________________ 11 2.4.3 Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη _____________________________________ 11 2.4.4 Παραμονή Γονέα (στο εξωτερικό) _____________________________________________ 11 2.5 Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού_________________________________ 11 2.5.1 Ιατρική Βοήθεια __________________________________________________________ 12 2.5.2 Υγειονομική Μεταφορά _____________________________________________________ 12 2.5.3 Επιστροφή Σορού στην Κύπρο _______________________________________________ 13 2.5.4 Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο ______________________________________ 13 2.5.5 Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο _________________________ 13 2.5.6 Επίσκεψη ενός συγγενούς προσώπου και Έξοδα ∆ιανυκτέρευσης ____________________ 13 2.6 Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο __________________________________________ 13 3. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ __________________________________________________________ 15 4. Ορισμοί ______________________________________________________________ 17 -2Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 1. ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ 1.1 Η Σύμβαση 1.1.1 Τι αποτελεί τη Σύμβαση Οι Κανονισμοί του Προγράμματος μαζί με τον Πίνακα Σύμβασης, τον Πίνακα Ασφαλισμένων, τις σχετικές Προσκλήσεις και Αιτήσεις Ασφάλισης καθώς και τις Επιπρόσθετες Πράξεις αποτελούν την Ασφαλιστική Σύμβαση (τη Σύμβαση). Στην περίπτωση που το λεκτικό των πιο πάνω είναι αντιφατικό, θα ισχύουν με την ακόλουθη σειρά προτεραιότητας: (i) Πίνακας Σύμβασης / Πίνακας Ασφαλισμένων / Επιπρόσθετη Πράξη (ii) Αιτήσεις Ασφάλισης (iii) Προσκλήσεις Ασφάλισης (iv) Εκάστοτε ισχύοντες Κανονισμοί του Προγράμματος Η Σύμβαση αυτή είναι συμφωνία μεταξύ της EuroLife Ltd και του Ιδιοκτήτη με βάση την οποία τα μέλη του Ιδιοκτήτη μπορούν να συμμετέχουν στο Πρόγραμμα. 1.1.2 Νόμισμα Όλες οι συναλλαγές που προκύπτουν από τη Σύμβαση γίνονται στο επίσημο νόμισμα της Κυπριακής ∆ημοκρατίας. 1.1.3 Εκχώρηση Η Ασφαλιστική Σύμβαση δεν εκχωρείται. 1.1.4 Υποκατάσταση Αν καταβάλουμε οποιοδήποτε ποσό που αφορά Καλύψεις αυτού του Προγράμματος για περιστατικό για το οποίο ευθύνεται τρίτο πρόσωπο, τότε αυτόματα υποκαθιστούμε τον Ασφαλισμένο στις αξιώσεις του έναντι αυτού του προσώπου μέχρι το ποσό που έχουμε καταβάλει. Επίσης σε περίπτωση που εισπραχθεί αποζημίωση από τρίτο πρόσωπο, ο Κυρίως Ασφαλισμένος οφείλει να μας επιστρέψει το μέρος της αποζημίωσης που αντιστοιχεί στα Ωφελήματα που καταβάλαμε. 1.1.5 Ειδοποιήσεις Οποιεσδήποτε ειδοποιήσεις ή αιτήματα πρέπει να δίνονται εγγράφως στα γραφεία μας. 1.1.6 Υποχρεώσεις του Ιδιοκτήτη της Σύμβασης Ο Ιδιοκτήτης έχει υποχρέωση να μας δίνει όλες τις λεπτομέρειες που χρειάζονται για να εκτιμήσουμε τον ασφαλιστικό κίνδυνο που αναλαμβάνουμε καθώς επίσης να μας ειδοποιεί σε κάθε αλλαγή των δεδομένων η οποία επηρεάζει τη μεταξύ μας Σύμβαση, όπως, αλλά όχι μόνο, αλλαγή στις συνθήκες επαγγέλματος των μελών του. Γενικά, τόσο κατά την έκδοση της Ασφαλιστικής Σύμβασης, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια της, ο Ιδιοκτήτης έχει υποχρέωση να ενεργεί με Απόλυτη Καλή Πίστη. Αν ο Ιδιοκτήτης, κάνει ψευδή δήλωση ή αποσιωπήσει γνωστά σε αυτόν δεδομένα, απαλλασσόμαστε από τις υποχρεώσεις μας από τη Σύμβαση, εφόσον η αποσιώπηση είναι τέτοιας μορφής ούτως ώστε αν γνωρίζαμε την αλήθεια δεν θα δεχόμασταν την έκδοση ή την ανανέωση της Σύμβασης ή θα τη δεχόμασταν με Ειδικούς Όρους. 1.1.7 Υποχρεώσεις Ασφαλισμένων της Σύμβασης Κατά την εγγραφή των Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα οι Κυρίως Ασφαλισμένοι έχουν υποχρέωση να περιγράφουν με ειλικρίνεια την κατάσταση της υγείας τους και της υγείας των προτεινόμενων για ασφάλιση Εξαρτωμένων τους και γενικά να μας δίνουν όλες τις λεπτομέρειες που χρειάζονται για να εκτιμήσουμε τον ασφαλιστικό κίνδυνο που αναλαμβάνουμε. Επίσης, έχουν την υποχρέωση να μας ειδοποιούν σε κάθε αλλαγή των δεδομένων τους και των δεδομένων των Ασφαλισμένων Εξαρτωμένων τους η οποία επηρεάζει την συμμετοχή τους στο Πρόγραμμα, όπως, αλλά όχι μόνο, αλλαγή στη χώρα διαμονής, στην Κύρια ∆ιεύθυνση τους, στις συνθήκες επαγγέλματος, τα αθλήματα και τις ενασχολήσεις τους. -3Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Γενικά, τόσο κατά την εγγραφή των Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια του, οι Ασφαλισμένοι έχουν υποχρέωση να ενεργούν με Απόλυτη Καλή Πίστη. Αν οι Ασφαλισμένοι, κάνουν ψευδή δήλωση ή αποσιωπήσουν γνωστά στους ιδίους ή τους Εξαρτωμένους τους περιστατικά, απαλλασσόμαστε από τις υποχρεώσεις μας από τη Σύμβαση, εφόσον η αποσιώπηση είναι τέτοιας μορφής ούτως ώστε αν γνωρίζαμε την αλήθεια δεν θα δεχόμασταν την εγγραφή τους ή την ανανέωση της Κάλυψης τους στο Πρόγραμμα ή θα τη δεχόμασταν με Ειδικούς Όρους. 1.2 Ένταξη στο Πρόγραμμα 1.2.1 ∆ικαίωμα Εγγραφής Αίτηση για εγγραφή στο Πρόγραμμα δικαιούται να υποβάλει ο Ιδιοκτήτης της Σύμβασης για οποιοδήποτε άτομο πληροί όλες τις πιο κάτω προϋποθέσεις: (i) Είναι μέλος του Ιδιοκτήτη , (ii) έχει Ηλικία μέχρι εβδομήντα (70) ετών, (iii) η Κύρια ∆ιεύθυνση του είναι στην Κύπρο, (iv) διαμένει στην Κύπρο για διάστημα τουλάχιστον εννέα (9) συνολικά μηνών ανά έτος. 1.2.2 Εξαρτώμενοι Ο Ιδιοκτήτης μπορεί να ζητήσει να περιληφθούν στο Πρόγραμμα και οι Εξαρτώμενοι (σύζυγος και παιδιά) των Κυρίως Ασφαλισμένων. Σε περίπτωση που υποβάλλεται Αίτηση για να περιληφθούν στο Πρόγραμμα τα παιδιά οποιουδήποτε Κυρίως Ασφαλισμένου, θα πρέπει η Αίτηση να αφορά όλα τα παιδιά της οικογένειας. Οι Ασφαλισμένοι Εξαρτώμενοι θα αντιμετωπίζονται σαν μέρος του Προγράμματος και επομένως θα διέπονται από τους Κανονισμούς του. 1.2.3 Εκτίμηση Ασφαλιστικού Κινδύνου Υφιστάμενα Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ: Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθυνθούν για ομαδική ασφάλιση πριν την ημερομηνία έναρξης της ισχύος της ομαδικής ασφάλισης (1.1.2017) ή εντός περιόδου τριών (3) μηνών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ομαδικής ασφάλισης, θα γίνουν αποδεχτά για ασφάλιση χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου. Για σκοπούς καταχώρησης των προσωπικών στοιχείων των Μελών στα αρχεία της Εταιρείας μας θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Υφιστάμενα κατά την ημερομηνία έναρξης της ισχύος της ομαδικής ασφάλισης μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθυνθούν για ομαδική ασφάλιση μετά την πάροδο τριών (3) μηνών από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της ομαδικής ασφάλισης θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η EuroLife έχει το δικαίωμα να επιβάλει οποιονδήποτε Ειδικό Όρο ή ακόμη και να απορρίψει οποιοδήποτε μέλος. Μελλοντικά Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ: Μελλοντικά Μέλη του Τμήματος αφυπηρετησάντων / αποχωρησάντων μελών ΕΤΥΚ τα οποία θα απευθύνονται για ομαδική ασφάλιση, εντός περιόδου τριών (3) μηνών από την αφυπηρέτησή / αποχώρηση τους ή / και τον τερματισμό της κάλυψής τους από το ΤΥ-ΕΤΥΚ θα γίνουν αποδεχτά για ασφάλιση χωρίς ατομική εκτίμηση κινδύνου. Για σκοπούς καταχώρησης των προσωπικών στοιχείων των Μελών στα αρχεία της Εταιρείας μας θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Μελλοντικά μέλη του Τμήματος τα οποία θα απευθύνονται για ομαδική ασφάλιση μετά την πάροδο τριών μηνών από την αφυπηρέτησή / αποχώρηση τους ή / και τον τερματισμό της κάλυψής τους από το ΤΥ-ΕΤΥΚ θα πρέπει να συμπληρώνουν «Αίτηση Συμμετοχής» στο Ομαδικό Πρόγραμμα Υγείας Medica. Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η EuroLife έχει το δικαίωμα να επιβάλει οποιονδήποτε Ειδικό Όρο ή ακόμη και να απορρίψει οποιοδήποτε μέλος. -4Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 1.3 Περίοδος Κάλυψης και Ανανέωση 1.3.1 Περίοδος Κάλυψης Η Περίοδος Κάλυψης θα είναι κάθε περίοδος για την οποία έχει καταβληθεί το Ασφάλιστρο και έγινε δεκτό από εμάς. 1.3.2 ∆ιάρκεια Σύμβασης και Ανανέωση Η Σύμβαση έχει αρχική διάρκεια δύο ετών. Μετέπειτα δύναται να ανανεώνεται για περίοδο διαρκείας ενός Έτους. Πριν από κάθε Ημερομηνία Ανανέωσης θα στέλλουμε στον Ιδιοκτήτη τον νέο Πίνακα Σύμβασης και τον Πίνακα Ασφαλισμένων. Αν έχουμε προβεί σε αλλαγές στους Κανονισμούς ή / και στα Ασφάλιστρα, τότε θα στέλλουμε και τους νέους Κανονισμούς του Προγράμματος ή/ και τα νέα Ασφάλιστρα της Σύμβασης. Οι νέοι Κανονισμοί του Προγράμματος και τα νέα Ασφάλιστρα θα τίθενται σε ισχύ από την Ημερομηνία Ανανέωσης. Πληρώνοντας το νέο Ασφάλιστρο η Σύμβαση θα ανανεώνεται αυτόματα και θα θεωρούμε ότι ο Ιδιοκτήτης έχει αποδεχτεί την ανανέωση της με τους νέους Κανονισμούς, Ωφελήματα και Ασφάλιστρα που ισχύουν κατά την Ημερομηνία Ανανέωσης καθώς και οποιουσδήποτε Ειδικούς Όρους. 1.4 Τροποποιήσεις και Τερματισμός της Σύμβασης 1.4.1 Τροποποιήσεις και Τερματισμός κατά την Ημερομηνία Ανανέωσης Έχουμε το δικαίωμα, σε κάθε Ημερομηνία Ανανέωσης, να τροποποιήσουμε τους Κανονισμούς και τα Ασφάλιστρα του Προγράμματος. Οποιεσδήποτε τέτοιες τροποποιήσεις (που μπορεί να περιλαμβάνουν τη διακοπή προσφοράς Ωφελημάτων) θα αποσκοπούν στην ισορροπία μεταξύ των προσφερόμενων Ωφελημάτων και το κόστος παροχής τους, διατηρώντας ταυτόχρονα το Ασφάλιστρο σε οικονομικά προσιτό επίπεδο. Αν η ισορροπία αυτή δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί, θα έχουμε το δικαίωμα να σταματήσουμε την προσφορά του Προγράμματος. 1.4.2 Τροποποιήσεις και Τερματισμός Οποτεδήποτε Μπορούμε οποτεδήποτε να τερματίσουμε ή να τροποποιήσουμε τη Σύμβαση (δηλαδή να διαφοροποιήσουμε τα Ωφελήματα ή να διακόψουμε την προσφορά τους ή να επιβάλουμε οποιουσδήποτε επιπρόσθετους Ειδικούς Όρους ή να διαγράψουμε από τον Πίνακα Ασφαλισμένων οποιοδήποτε άτομο): i. Αν ο Ιδιοκτήτης ή οποιοσδήποτε Ασφαλισμένος στο Πρόγραμμα: Μας παραπλανήσει, εξαπατήσει ή μας δώσει λανθασμένες ή ανακριβείς πληροφορίες, ή κατακρατήσει πληροφορίες που γνωρίζει, ή θα έπρεπε λογικά να γνωρίζει ότι είναι ουσιαστικές για τη Σύμβαση ή δεν μας δίνει οποιεσδήποτε πληροφορίες ζητήσουμε, ή ενεργεί εκτός του πλαισίου των Κανονισμών του Προγράμματος, ή δεν ενεργεί με Απόλυτη Καλή Πίστη. Αν, σαν αποτέλεσμα της πιο πάνω συμπεριφοράς έχουμε καταβάλει χρηματικά ποσά, θα πρέπει να μας επιστραφούν. ii. Σε κάθε αλλαγή των δεδομένων του Ιδιοκτήτη ή/ και των Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα που αλλάζουν τον κίνδυνο που είχαμε αναλάβει, όπως καθορίζονται στις παραγράφους 1.1.6. και 1.1.7. Εννοείται ότι δυσμενείς αλλαγές στην υγεία των Ασφαλισμένων ή η υποβολή μεγάλου αριθμού ή ποσού απαιτήσεων δεν αποτελούν για μας λόγους ακύρωσης ή μη ανανέωσης της Σύμβασης ή επιβολής Ειδικών Όρων σε αυτήν. iii. Αν Ασφαλισμένος στο Πρόγραμμα πάψει να διαμένει στην Κύπρο για τουλάχιστον εννέα (9) μήνες κάθε έτος. Ο Ιδιοκτήτης δικαιούται να τερματίσει τη Σύμβαση οποτεδήποτε με την παράδοση γραπτής ειδοποίησης προς εμάς. Αν τερματιστεί η Σύμβαση θα επιστρέψουμε στον Ιδιοκτήτη το Ασφάλιστρο που αντιστοιχεί στο υπόλοιπο της περιόδου για την οποία είχε πληρώσει. Ασφάλιστρα που πληρώνονται μετά τον τερματισμό, δεν μας δημιουργούν οποιανδήποτε άλλη υποχρέωση, παρά μόνο για άτοκη επιστροφή τους. -5Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 1.4.3 Αυτόματος Τερματισμός Συμμετοχής Ασφαλισμένων στο Πρόγραμμα Η συμμετοχή του κάθε Κυρίως Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα τερματίζεται αυτόματα κατά: (i) την ημερομηνία θανάτου του, (ii) την ημερομηνία αποχώρησης του από μέλος του Ιδιοκτήτη, (iii) την ημερομηνία λήξης της Περιόδου Χάριτος του οφειλόμενου Ασφαλίστρου του Κυρίως Ασφαλισμένου όποια από τις πιο πάνω ημερομηνίες προηγείται. Η συμμετοχή του κάθε Ασφαλισμένου Εξαρτώμενου στο Πρόγραμμα τερματίζεται αυτόματα κατά: (i) την ημερομηνία θανάτου του, (ii) την ημερομηνία θανάτου του Κυρίως Ασφαλισμένου, (iii) την ημερομηνία αποχώρησης του Κυρίως Ασφαλισμένου από το Πρόγραμμα, ή (iv) την ημερομηνία που παύει να θεωρείται Εξαρτώμενο του Κυρίως Ασφαλισμένου, (v) την ημερομηνία λήξης της Περιόδου Χάριτος του οφειλόμενου Ασφαλίστρου του Ασφαλισμένου Εξαρτώμενου. όποια από τις πιο πάνω ημερομηνίες προηγείται. 1.4.4 Τροποποιήσεις στη Σύμβαση που μπορεί να ζητήσει ο Ιδιοκτήτης Ο Ιδιοκτήτης μπορεί να ζητήσει οποτεδήποτε τις ακόλουθες τροποποιήσεις στη Σύμβαση: (i) ∆ιαγραφή και προσθήκη Ασφαλισμένων, (ii) τροποποίηση της συχνότητας πληρωμής του Ασφαλίστρου. Οι αλλαγές στη Σύμβαση γίνονται κατόπιν γραπτού αιτήματος του Ιδιοκτήτη και δικής μας αποδοχής και είναι έγκυρες μόνο όταν υπογραφούν από εξουσιοδοτημένο μέλος του προσωπικού μας. 1.5 Ασφάλιστρο 1.5.1 Υπολογισμός Ασφαλίστρου Στην Ημερομηνία Έναρξης και σε κάθε Ημερομηνία Ανανέωσης της Σύμβασης, το Ασφάλιστρο θα υπολογίζεται με βάση: (i) Τα ισχύοντα Ασφάλιστρα της Σύμβασης, (ii) την Ηλικία των Ασφαλισμένων που περιλαμβάνονται στο Πρόγραμμα, (iii) οποιουσδήποτε Ειδικούς Όρους, (iv) την εμπειρία απαιτήσεων της Σύμβασης. 1.5.2 Πληρωμή Ασφαλίστρου Το Ασφάλιστρο είναι πληρωτέο προκαταβολικά. Ο Ιδιοκτήτης μπορεί να το πληρώνει είτε ετήσια είτε με δόσεις, εξαμηνιαία, τριμηνιαία ή μηνιαία. 1.5.3 Περίοδος Χάριτος Αν για οποιονδήποτε λόγο το Ασφάλιστρο δεν πληρωθεί στην Εταιρεία κατά την ημερομηνία που αυτό είναι πληρωτέο, ο Ιδιοκτήτης μπορεί να το πληρώσει στο διάστημα των τριάντα (30) ημερών που ακολουθούν. Αν κατά την λήξη της περιόδου χάριτος το οφειλόμενο Ασφάλιστρο δεν πληρωθεί η Σύμβαση τερματίζεται αυτόματα. 1.5.4 ∆ικαίωμα Επαναφοράς της Σύμβασης Ο Ιδιοκτήτης μπορεί στο διάστημα των τριάντα (30) ημερών που ακολουθούν τη λήξη της περιόδου χάριτος να επαναφέρει τη Σύμβαση σε ισχύ καταβάλλοντας το ποσό των καθυστερημένων Ασφαλίστρων στην Εταιρεία. Οποιεσδήποτε απαιτήσεις πηγάζουν από Ατύχημα που συνέβηκε ή από ασθένεια ή πάθηση που έχει διαγνωσθεί κατά την διάρκεια της περιόδου μεταξύ της λήξης της περιόδου χάριτος και της επαναφοράς, δεν καλύπτονται. -6Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Αν δεν επαναφερθεί η Σύμβαση σε ισχύ μέσα σε αυτό το διάστημα ο Ιδιοκτήτης θα πρέπει να ζητήσει την επανέκδοση της Σύμβασης με την συμπλήρωση νέων Αιτήσεων Ασφάλισης. Εμείς θα εκτιμήσουμε εκ νέου τον ασφαλιστικό κίνδυνο που αναλαμβάνουμε και ίσως οδηγηθούμε στην επιβολή νέων Ειδικών Όρων. 1.6 Απαιτήσεις 1.6.1 Πληρωμές Απαιτήσεων (i) Θα καταβάλουμε στον Κυρίως Ασφαλισμένο το ποσό που πρέπει να πληρωθεί με βάση τη Σύμβαση. Αν όμως αυτός μας εξουσιοδοτήσει μπορούμε να εκδώσουμε επιταγή προς όφελος του Νοσοκομείου όπου έχει νοσηλευθεί σαν Εσωτερικός Ασθενής είτε ο Κυρίως Ασφαλισμένος είτε οι Ασφαλισμένοι Εξαρτώμενοι του ή / και του ιατρού που έχει προσφέρει υπηρεσίες είτε στον Κυρίως Ασφαλισμένο είτε στον Ασφαλισμένο Εξαρτώμενο κατά τη διάρκεια νοσηλείας του σαν Εσωτερικός Ασθενής. (ii) Θα μετατρέπουμε ξένα νομίσματα στο επίσημο νόμισμα της Κυπριακής ∆ημοκρατίας με βάση την επίσημη τιμή πώλησης της Κεντρικής Τράπεζας της Κύπρου για το αντίστοιχο νόμισμα, κατά την ημερομηνία που αναγράφεται στη σχετική απόδειξη. (iii) Θα καταβάλουμε αποζημίωση σύμφωνα με τους Κανονισμούς που ισχύουν κατά την ημερομηνία που παρέχεται η Περίθαλψη και όχι με βάση την ημερομηνία της πρώτης διάγνωσης της ασθένειας ή του Ατυχήματος. (iv) ∆εν θα καταβάλουμε οποιαδήποτε πληρωμή για απαίτηση παρά μόνο αν η Σύμβαση είναι σε ισχύ και τα Ασφάλιστρα είναι κανονικά πληρωμένα κατά την ημερομηνία που παρέχεται η Περίθαλψη. Αν η Σύμβαση διανύει την “Περίοδο Χάριτος” για να προβούμε σε οποιανδήποτε πληρωμή απαίτησης θα πρέπει προηγουμένως να εξοφληθεί πλήρως το Ασφάλιστρο. (v) Αν έχουμε πληρώσει ποσά που εκ των υστέρων έχει αποδειχθεί ότι δεν έπρεπε σύμφωνα με τη Σύμβαση να έχουν πληρωθεί, ο Κυρίως Ασφαλισμένος έχει υποχρέωση να μας τα επιστρέψει. Παρακαλούμε σημειώστε ότι δεν θα πληρώσουμε για: (i) Ποσά μεγαλύτερα από αυτά που καθορίζονται στον Πίνακα Ωφελημάτων, (ii) χρεώσεις πέραν των Λογικών και Συνήθων, (iii) ποσά μεγαλύτερα από καταβάλλουμε επίδομα, το κόστος της Περίθαλψης, εκτός στις περιπτώσεις όπου (iv) χρεώσεις από Ιατρό για τη συμπλήρωση των εντύπων απαίτησης ή ιατρικών εκθέσεων. Το ποσό αυτό θα πρέπει να καταβληθεί από τον Ασφαλισμένο, αφού τέτοιες χρεώσεις δεν καλύπτονται από το Πρόγραμμα. 1.6.2 ∆ιαδικασία Απαιτήσεων Για να εξετάσουμε μια απαίτηση θα πρέπει: (i) Σε περίπτωση Νοσοκομειακής Περίθαλψης να ειδοποιηθούμε τηλεφωνικά αμέσως μετά την εισαγωγή του Ασφαλισμένου και οπωσδήποτε πριν από την έξοδο του από το Νοσοκομείο, (ii) να μας υποβληθεί πλήρως και ορθά συμπληρωμένο το Έντυπο Απαίτησης μέσα σε τριάντα (30) μέρες από την εξαγωγή του Ασφαλισμένου από το Νοσοκομείο που νοσηλεύθηκε ή, αν δεν υπήρξε Νοσοκομειακή Περίθαλψη, από την ημερομηνία που συνέβηκε το ασφαλισμένο γεγονός. Το Έντυπο Απαίτησης πρέπει να συνοδεύεται από όλες τις ιατρικές ή άλλες σχετικές εκθέσεις και όλα τα αποτελέσματα των εξετάσεων στις οποίες ο Ασφαλισμένος έχει υποβληθεί καθώς και πρωτότυπες αποδείξεις πληρωμής, ή τιμολόγια όπου αυτό ισχύει, (iii) να μας υποβληθούν οποιαδήποτε άλλα έντυπα ή αποδεικτικά στοιχεία ζητήσουμε, που μπορεί να (iv) αν εμείς το ζητήσουμε, ο Ασφαλισμένος να υποβληθεί με δικά μας έξοδα σε ιατρικές εξετάσεις από τους Ιατρούς που εμείς θα ορίσουμε, (v) αν χρειαζόμαστε περισσότερες πληροφορίες για να μπορέσουμε να χειριστούμε την απαίτηση του Ασφαλισμένου, να μας προμηθεύσει με έκθεση από τον Ιατρό του. ∆εν είμαστε υποχρεωμένοι να αποδεχθούμε οποιαδήποτε απαίτηση η οποία θα υποβληθεί μετά τις πιο πάνω προθεσμίες, εκτός αν κρίνουμε ότι δεν ήταν λογικά δυνατό να υποβληθεί η -7Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 ειδοποίηση / γραπτή απαίτηση μέσα στις πιο πάνω προθεσμίες και ότι έχει υποβληθεί μόλις αυτό ήταν λογικά δυνατό. Κατά την εξέταση μιας απαίτησης έχουμε το δικαίωμα να: (i) Επικοινωνούμε με τους Ιατρούς που παρείχαν την Περίθαλψη στον Ασφαλισμένο ή οποιοδήποτε άλλο άτομο για το οποίο ο Ασφαλισμένος μας έχει εξουσιοδοτήσει, (ii) διενεργούμε επιτόπιες επισκέψεις κατά τη διάρκεια της Νοσηλείας του Ασφαλισμένου. 1.6.3 Συνεργασία με Ανεξάρτητο ∆ιαχειριστή Απαιτήσεων Για τη διεκπεραίωση των απαιτήσεων θα μπορούμε να συνεργαζόμαστε με ανεξάρτητο διαχειριστή απαιτήσεων, που σε τέτοια περίπτωση θα μας υποκαθιστά στη διαχείριση των απαιτήσεων. Θα κρατούμε πάντοτε ενήμερο τον Ιδιοκτήτη της Σύμβασης για τις σχετικές λεπτομέρειες του ανεξάρτητου διαχειριστή. -8Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 2. ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ Πίνακας Ωφελημάτων: Ο Πίνακας Ωφελημάτων προσφέρει μια συνοπτική εικόνα των καλύψεων που παρέχονται από το Πρόγραμμα. ΠΙΝΑΚΑΣ ΩΦΕΛΗΜΑΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Ωφελήματα 1. Ανώτατο ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ) Ετήσιο Όριο Όρια Κάλυψης (ΚΥΠΡΟΣ ΚΑΙ €200.000 2. Νοσοκομειακή Περίθαλψη 2.1 Χρεώσεις Νοσοκομείου Ολική Αποζημίωση 2.2 Αμοιβές Ιατρών Ολική Αποζημίωση 2.3 ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις Ολική Αποζημίωση 3. Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα 3.1 Προ-εγχειρητικές ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις Ολική Αποζημίωση 3.2 Μετεγχειρητικά Έξοδα - Φυσιοθεραπεία Ολική Αποζημίωση μέχρι €220 για κάθε επέμβαση - ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις & Φάρμακα Ολική Αποζημίωση μέχρι €170 για κάθε επέμβαση 3.3 Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή Ολική Αποζημίωση 3.4 Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή Ολική Αποζημίωση 4. Άλλα Ωφελήματα 4.1 Μεταφορά με Ασθενοφόρο Ολική Αποζημίωση μέχρι €550 σε κάθε Έτος 4.2 Ημερήσιο Επίδομα ∆ωρεάν Περίθαλψης €120 την ημέρα. Ανώτατο όριο 90 ημέρες σε κάθε Έτος 4.3 Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη Ολική Αποζημίωση για ∆ωμάτιο & Τροφή για 1 ημέρα 4.4 Παραμονή Γονέα (στο εξωτερικό) Ολική Αποζημίωση – Προσφέρεται μόνο στο εξωτερικό 5. Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού 5.1 Ιατρική Βοήθεια Προσφέρεται 5.2 Υγειονομική Μεταφορά Προσφέρεται 5.3 Επιστροφή Σορού στην Κύπρο Προσφέρεται 5.4 Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο Προσφέρεται 5.5 Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο Προσφέρεται 5.6 Επίσκεψη ενός Συγγενούς Προσώπου και Έξοδα ∆ιανυκτέρευσης. 6. Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο Ανώτατο Όριο 7 διανυκτερεύσεις με μέγιστο ποσό €120 για κάθε ημέρα Προσφέρεται -9Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 ΠΙΝΑΚΑΣ ΩΦΕΛΗΜΑΤΩΝ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ Ωφελήματα Ανώτατο Ετήσιο Όριο Όρια Κάλυψης €1.250 7. Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή 7.1. Αμοιβή Ιατρού 7.2. Φάρμακα 7.3. ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις 7.4. Φυσιοθεραπεία 7.5. Ψυχιατρική Ασθένεια 7.6. Ομοιοπαθητική Ολική Ολική Ολική Ολική Ολική Ολική ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΩΦΕΛΗΜΑ 7.7. Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και Προληπτικής Ιατρικής Αποζημίωση μέχρι €20, ανά επίσκεψη Αποζημίωση Αποζημίωση Αποζημίωση μέχρι €300 σε κάθε Έτος Αποζημίωση Αποζημίωση μέχρι €300 σε κάθε Έτος Ολική Αποζημίωση μέχρι €100 σε κάθε Έτος Όπου αναφέρεται “Ολική Αποζημίωση” εννοούμε αποζημίωση με βάση τις Λογικές και Συνήθεις χρεώσεις. Χρεώσεις πέραν των Λογικών και Συνήθων δεν θα αποζημιώνονται. Πιο αναλυτικά: 2.1 Ανώτατο Ετήσιο Όριο Είναι το ανώτατο ποσό που μπορεί να πληρώσουμε για κάθε Ασφαλισμένο σε κάθε Έτος. 2.2 Νοσοκομειακή Περίθαλψη Θα πληρώσουμε για τις παρακάτω Λογικές και Συνήθεις χρεώσεις που έχουν πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της Περίθαλψης του Ασφαλισμένου σαν Εσωτερικός ή Ημερήσιος Ασθενής. Για να δικαιολογείται η εισαγωγή στο Νοσοκομείο θα πρέπει να μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς ότι οι Ιατρικές Καταστάσεις ήταν αδύνατο να αντιμετωπισθούν εκτός Νοσοκομείου. 2.2.1 Χρεώσεις Νοσοκομείου Θα πληρώσουμε για τα έξοδα του Νοσοκομείου: χρέωση για δωμάτιο (με μέγιστο τη χρέωση μονόκλινου δωματίου) και τροφή, έξοδα χειρουργείου, φάρμακα τα οποία λαμβάνονται κατά την διάρκεια της Περίθαλψης του Ασφαλισμένου κατόπιν οδηγιών Ιατρού, αναλώσιμα όπως επιδέσμους, νάρθηκες, γύψινους επιδέσμους, μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος αίματος, Περίθαλψη σε Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης. 2.2.2 Αμοιβή Ιατρών Θα πληρώσουμε την αμοιβή του χειρούργου, του αναισθησιολόγου και Ιατρών άλλων ειδικοτήτων. 2.2.3 ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις Θα πληρώσουμε το κόστος των ∆ιαγνωστικών Εξετάσεων οι οποίες γίνονται κατόπιν σύστασης Ιατρού. Όλες οι ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις θα πρέπει να συνοδεύονται από τα αποτελέσματα τους τα οποία στοιχειοθετούν την Ιατρική Κατάσταση και την αναγκαιότητα της Νοσοκομειακής Περίθαλψης. 2.3 Εξωνοσοκομειακά Ωφελήματα 2.3.1 Προ-εγχειρητικές ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις Θα πληρώσουμε το κόστος των σχετικών με την χειρουργική επέμβαση ∆ιαγνωστικών Εξετάσεων οι οποίες γίνονται σε διάστημα ενενήντα (90) ημερών πριν την χειρουργική επέμβαση κατόπιν σύστασης Ιατρού. Όλες οι απαραίτητες ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις θα πρέπει να συνοδεύονται από τα αποτελέσματα τους τα οποία στοιχειοθετούν την ιατρική αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης. -10Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 2.3.2 Μετεγχειρητικά Έξοδα Θα πληρώσουμε το κόστος για φυσιοθεραπεία, φάρμακα και ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις τα οποία έχουν άμεση σχέση με την χειρουργική επέμβαση του Ασφαλισμένου (σαν Εσωτερικός ή Ημερήσιος Ασθενής) που έχει καλυφθεί από το Πρόγραμμα και τα οποία γίνονται μετά την έξοδο του από το Νοσοκομείο, ως ακολούθως: (i) Φυσιοθεραπεία στην οποία υποβάλλεται ο Ασφαλισμένος κατόπιν γραπτής εντολής από Ιατρό σε διάστημα εκατόν ογδόντα (180) ημερών από την ημερομηνία εξόδου του από το Νοσοκομείο, μέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Ωφελημάτων, (ii) ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις που γίνονται και φάρμακα που λαμβάνονται κατόπιν εντολής από Ιατρό, σε διάστημα δύο (2) εβδομάδων από την ημερομηνία της εξόδου του Ασφαλισμένου από το Νοσοκομείο, μέχρι το ανώτατο όριο που αναγράφεται στον Πίνακα Ωφελημάτων. 2.3.3 Χειρουργική Επέμβαση Εξωτερικού Ασθενή Θα πληρώσουμε το κόστος της χειρουργικής επέμβασης που έχει σχέση με αφαίρεση ιστού από οποιοδήποτε μέρος του σώματος του Ασφαλισμένου, που τεκμηριώνεται με ιστολογική εξέταση και που έχει γίνει από τον Ιατρό του, ενόσω είναι Εξωτερικός Ασθενής. 2.3.4 Θεραπεία Καρκίνου Εξωτερικού Ασθενή Θα πληρώσουμε το κόστος για χημειοθεραπεία, ραδιοθεραπεία καθώς και τις σχετικές με την ασθένεια εργαστηριακές εξετάσεις (αναλύσεις αίματος, μαγνητικές τομογραφίες, αξονικές τομογραφίες) που γίνονται κατά τη διάρκεια του κάθε κύκλου χημειοθεραπείας ή ραδιοθεραπείας σε περιπτώσεις καλυπτόμενου από το Πρόγραμμα περιστατικού. Επίσης καλύπτονται οι σχετικές με τη θεραπεία εργαστηριακές εξετάσεις που γίνονται σε διάστημα δεκαπέντε (15) ημερών πριν από την έναρξη του κάθε κύκλου χημειοθεραπείας ή ραδιοθεραπείας και δεκαπέντε ραδιοθεραπεία του κάθε κύκλου. 2.4 (15) ημερών μετά την τελευταία χημειοθεραπεία ή Άλλα Ωφελήματα 2.4.1 Μεταφορά με Ασθενοφόρο Θα πληρώσουμε το κόστος του ασθενοφόρου οχήματος για τη μεταφορά του Ασφαλισμένου σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης ή σε περίπτωση που οι αρμόδιοι Ιατροί δεν συνιστούν άλλο μέσο μεταφοράς του, από, προς ή μεταξύ Νοσοκομείων για Περίθαλψη που καλύπτεται από το Πρόγραμμα, μέχρι το ανώτατο ποσό που καθορίζεται στον Πίνακα Ωφελημάτων. 2.4.2 Ημερήσιο Επίδομα ∆ωρεάν Περίθαλψης Θα πληρώσουμε ένα ποσό για κάθε ημέρα που ο Ασφαλισμένος νοσηλεύεται σε Νοσοκομείο χωρίς να καταβάλει οποιοδήποτε ποσό, για Περίθαλψη η οποία καλύπτεται από το Πρόγραμμα, με ανώτατο όριο όπως καθορίζεται στον Πίνακα Ωφελημάτων. 2.4.3 Παραμονή σε Νοσοκομείο χωρίς Περίθαλψη Θα πληρώσουμε το κόστος για το δωμάτιο (με μέγιστο τη χρέωση μονόκλινου δωματίου) και τροφή, μόνο για μια (1) ημέρα, αν ο Ασφαλισμένος διανυκτερεύσει σε Νοσοκομείο χωρίς να διαγνωστεί οποιαδήποτε Ιατρική Κατάσταση. ∆εν θα πληρώσουμε για οποιεσδήποτε άλλες χρεώσεις. Για να πληρωθεί το Ωφέλημα αυτό, θα πρέπει όπως και για το Ωφέλημα της Νοσοκομειακής Περίθαλψης να μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς η εισαγωγή του Ασφαλισμένου στο Νοσοκομείο. 2.4.4 Παραμονή Γονέα (στο εξωτερικό) Θα πληρώσουμε το κόστος του Νοσοκομείου που αφορά την παραμονή ενός γονέα μαζί με το παιδί του, το οποίο νοσηλεύεται για Περίθαλψη που καλύπτεται από το Πρόγραμμα, νοουμένου ότι τόσο το παιδί όσο και ο γονέας είναι Ασφαλισμένοι και το παιδί είναι κάτω των δεκαοκτώ (18) ετών. Το Ωφέλημα αυτό προσφέρεται μόνο στο εξωτερικό. 2.5 Ταξιδιωτική Ιατρική Βοήθεια Εξωτερικού Για την παροχή των Ωφελημάτων της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού έχουμε συμβληθεί με Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας που ειδικεύεται στην παροχή τέτοιων Ωφελημάτων. Θα κρατούμε πάντα ενήμερο τον Ιδιοκτήτη για τα στοιχεία της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας. -11Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Πότε Προσφέρονται τα Ωφελήματα: Ο Ασφαλισμένος μπορεί να κάνει χρήση των Ωφελημάτων της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού σε περίπτωση που του συμβεί Ατύχημα ή αιφνίδια ασθένεια για τα οποία χρειάζεται Νοσοκομειακή Περίθαλψη, κατά τη διάρκεια ταξιδιού του σε οποιανδήποτε χώρα στο εξωτερικό. ∆ιευκρινίζουμε ότι τα Ωφελήματα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού δεν προσφέρονται σε Ασφαλισμένους φοιτητές στο εξωτερικό ενόσω βρίσκονται στη χώρα σπουδών τους. Προϋποθέσεις Παροχής των Ωφελημάτων: Απαραίτητες προϋποθέσεις για την παροχή των Ωφελημάτων είναι: i. Η διάρκεια του ταξιδιού να μην υπερβαίνει τις ενενήντα (90) συνεχόμενες ημέρες και ii. να ειδοποιηθεί η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας άμεσα και το αργότερο εντός τριών (3) ημερών από το ιατρικό συμβάν το οποίο ενδεχομένως να απαιτεί μια μεταφορά, εκτός σε περίπτωση αποδεδειγμένης αδυναμίας. Οποιαδήποτε έξοδα μεταφοράς του Ασφαλισμένου τα οποία έχουν πληρωθεί απ΄ ευθείας από αυτόν χωρίς την προηγούμενη έγκριση της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας δεν θα καλυφθούν. Ωφελήματα: 2.5.1 Ιατρική Βοήθεια Σε περίπτωση αιφνίδιας ασθένειας ή Ατυχήματος θα πρέπει να ειδοποιηθούν άμεσα οι Ιατροί της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας. Αφού πληροφορηθούν για την κατάσταση του Ασφαλισμένου, θα λάβουν από κοινού με τον θεράποντα Ιατρό και τον Ιατρό που παρείχε τις πρώτες βοήθειες στον Ασφαλισμένο, τις καλύτερες αποφάσεις ανάλογα με την κατάσταση του. 2.5.2 Υγειονομική Μεταφορά Αν οι Ιατροί που αναφέρονται πιο πάνω αποφασίσουν από κοινού τη μεταφορά του Ασφαλισμένου σε καταλληλότερο Νοσοκομείο, η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας θα αναλάβει την οργάνωση και τα έξοδα μεταφοράς ανάλογα με την κατάσταση του, σε ένα καταλληλότερο Νοσοκομείο. Σε όλες τις περιπτώσεις, η εκλογή του μέσου μεταφοράς θα γίνεται από τους Ιατρούς της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας και τους θεράποντες Ιατρούς και θα βασίζεται αποκλειστικά σε ιατρικά κριτήρια. Αν παραστεί ανάγκη, ένας Ιατρός εντεταλμένος της Εταιρείας Ιατρικής Βοήθειας είναι πιθανό να επισκεφθεί τον Ασφαλισμένο Ασθενή και μαζί με τον θεράποντα Ιατρό να προβεί σε εξέταση για να διαπιστώσει την αναγκαιότητα της υγειονομικής μεταφοράς και την ανάληψη των εξόδων της. Η Εταιρεία δεν φέρει οποιαδήποτε ευθύνη για οτιδήποτε συμβεί στο μεταφερόμενο κατά τη διάρκεια της υγειονομικής μεταφοράς του. Ειδικές εξαιρέσεις στην κάλυψη Υγειονομικής Μεταφοράς: ∆εν θα γίνει οποιαδήποτε μεταφορά στις παρακάτω περιπτώσεις: (i) Ιατρικές Καταστάσεις για τις οποίες μπορεί να παρασχεθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα Νοσοκομειακή Περίθαλψη επί τόπου, χωρίς αυξημένο κίνδυνο. (ii) Ιατρικές Καταστάσεις για τις οποίες μια μεταφορά θα μπορούσε να αποτελέσει μεγαλύτερο κίνδυνο για την υγεία του Ασφαλισμένου. (iii) Ιατρικές Καταστάσεις των οποίων η εμφάνιση είναι προβλεπόμενη και συνδέονται με παθήσεις γνωστές στον Ασφαλισμένο. (iv) Οι ψυχικές ασθένειες. (v) Οι επιπλοκές εγκυμοσύνης, σαν συνέπεια μιας απερισκεψίας της Ασφαλισμένης ή έλλειψης επίβλεψης. (vi) Οι υγειονομικές μεταφορές από τον τόπο Περίθαλψης που βρίσκεται στο εξωτερικό στον οποίο ο Ασφαλισμένος μετέβη με την θέληση του για ιατρικούς σκοπούς. -12Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 2.5.3 Επιστροφή Σορού στην Κύπρο Σε περίπτωση που ο Ασφαλισμένος βρήκε το θάνατο κατόπιν Ατυχήματος ή αιφνίδιας ασθένειας η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας αναλαμβάνει τις διαδικασίες και την άμεση μεταφορά της σορού από το εξωτερικό στην Κύπρο, χωρίς χρέωση των οικείων του. Η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας αναλαμβάνει τα έξοδα των απαραιτήτων εργασιών ταρίχευσης και τοποθέτησης στο φέρετρο για την μεταφορά. Τα έξοδα ταφής και κηδείας εξαιρούνται. 2.5.4 Επιστροφή Ανήλικων Παιδιών στην Κύπρο Σε περίπτωση έκτακτης Νοσοκομειακής Περίθαλψης του Ασφαλισμένου στο εξωτερικό, η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας αναλαμβάνει την επιστροφή στην Κύπρο των ανήλικων παιδιών του που τον συνοδεύουν στο ταξίδι με το ταχύτερο μεταφορικό μέσο. 2.5.5 Επιστροφή Υπόλοιπων Μελών της Οικογένειας στην Κύπρο Σε περίπτωση επιστροφής στην Κύπρο ενός από τους Ασφαλισμένους σύμφωνα με το Ωφέλημα 2.5.2 ή επιστροφής σορού σύμφωνα με το Ωφέλημα 2.5.3, τα έξοδα και οι διευθετήσεις της ταυτόχρονης επιστροφής των υπολοίπων μελών της οικογένειας που συνόδευαν τον Ασφαλισμένο στο ταξίδι αναλαμβάνονται από την Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας. 2.5.6 Επίσκεψη ενός συγγενούς προσώπου και Έξοδα ∆ιανυκτέρευσης Σε περίπτωση που η Νοσηλεία του Ασφαλισμένου μετά από Ατύχημα ή αιφνίδια ασθένεια κατά τη διάρκεια ταξιδιού διαρκεί περισσότερο από δέκα (10) ημέρες, η Εταιρεία Ιατρικής Βοήθειας θέτει στην διάθεση ενός μέλους της οικογένειας ή ενός στενού συγγενή ένα αεροπορικό εισιτήριο μετ’ επιστροφής σε Οικονομική θέση. Επίσης αναλαμβάνει τα έξοδα διανυκτέρευσης του συγγενή με ανώτατο όριο όπως ορίζεται στον Πίνακα Ωφελημάτων. Οι εξαιρέσεις του Προγράμματος όπως αναφέρονται στην παράγραφο 3 των Κανονισμών δεν ισχύουν για τα Ωφελήματα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού, εκτός από τις περιπτώσεις (xi) Αυτοτραυματισμός / απόπειρα αυτοκτονίας και (xii) Επικίνδυνες δραστηριότητες / συνθήκες, έτσι όπως καθορίζονται στην εν λόγω παράγραφο, και οι οποίες περιπτώσεις συνιστούν εξαιρέσεις και από τα Ωφελήματα της Ταξιδιωτικής Ιατρικής Βοήθειας Εξωτερικού. 2.6 Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο Για την παροχή της υπηρεσίας Ιατρικού Τηλεφωνικού Κέντρου έχουμε συμβληθεί με εταιρεία που ειδικεύεται στην παροχή τέτοιων υπηρεσιών. Θα κρατούμε πάντα ενήμερο τον Ιδιοκτήτη για τα στοιχεία του Ιατρικού Τηλεφωνικού Κέντρου. Βασική λειτουργία του Κέντρου είναι να παρέχει στον Ασφαλισμένο ιατρικές συμβουλές σε 24ωρη βάση. Οι ιατρικές συμβουλές αποσκοπούν στο να βοηθήσουν τον Ασφαλισμένο να αντιμετωπίσει προβλήματα υγείας, κυρίως αυτά που παρουσιάζονται ξαφνικά, υποδεικνύοντας του τις κατάλληλες κατά περίπτωση ενέργειες. Άλλες υπηρεσίες του Ιατρικού Τηλεφωνικού Κέντρου είναι η πληροφόρηση του Ασφαλισμένου για οποιοδήποτε ιατρικό θέμα, η ενημέρωση του σχετικά με θέματα ιατρικού χαρακτήρα, η παροχή οδηγιών προληπτικής ιατρικής, καθώς και η υπεύθυνη ενημέρωση του σχετικά με ευαίσθητα ζητήματα ιατρικο-κοινωνικού χαρακτήρα όπως για παράδειγμα η αντισύλληψη και τα ναρκωτικά. Για την ασφαλή και επιστημονικά τεκμηριωμένη παροχή ιατρικών συμβουλών και ενημέρωσης, το κέντρο στελεχώνεται από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων οι οποίοι υποστηρίζονται στο έργο τους από μηχανογραφικές εφαρμογές βασισμένες σε ειδικά σχεδιασμένα ιατρικά πρωτόκολλα για τις ανάγκες αυτής της υπηρεσίας. 2.7. Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή Θα πληρώσουμε για τα παρακάτω Ωφελήματα Εξωτερικού Ασθενή με ανώτατο όριο για κάθε Ασφαλισμένο σε κάθε Έτος το ποσό που αναφέρεται στον Πίνακα Ωφελημάτων. 2.7.1. Αμοιβή Ιατρού -13Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Θα πληρώσουμε για την αμοιβή του Ιατρού για την γνωμάτευση και την Περίθαλψη που έχει δοθεί στον Ασφαλισμένο κατά την επίσκεψη του σαν Εξωτερικός Ασθενής. 2.7.2. Φάρμακα Θα πληρώσουμε για το κόστος των φαρμάκων που λαμβάνει ο Ασφαλισμένος κατόπιν εντολής του Ιατρού μετά από επίσκεψη του σαν Εξωτερικός Ασθενής. 2.7.3.∆ιαγνωστικές Εξετάσεις Θα πληρώσουμε το κόστος των ∆ιαγνωστικών Εξετάσεων οι οποίες γίνονται κατόπιν εντολής Ιατρού. Όλες οι ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις θα πρέπει να συνοδεύονται από τα αποτελέσματα τους. 2.7.4.Φυσιοθεραπεία Θα πληρώσουμε το κόστος της φυσιοθεραπείας στην οποία υποβάλλεται ο Ασφαλισμένος κατόπιν γραπτής εντολής από Ιατρό. 2.7.5.Ψυχιατρική Ασθένεια Θα πληρώσουμε το κόστος για την αμοιβή του Ιατρού και την Περίθαλψη του Ασφαλισμένου σαν Εξωτερικός Ασθενής μόνο. 2.7.6. Ομοιοπαθητική Θα πληρώσουμε για την αμοιβή του Ιατρού για την γνωμάτευση που έχει δοθεί στον Ασφαλισμένο κατά την επίσκεψη του σαν Εξωτερικός Ασθενής. Θα πληρώσουμε επίσης το κόστος των φαρμάκων που λαμβάνονται κατόπιν εντολής του Ιατρού μετά από επίσκεψη του Ασφαλισμένου σαν Εξωτερικός Ασθενής. 2.7.7.Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και Προληπτικής Ιατρικής Θα πληρώσουμε μια φορά το χρόνο για Ιατρικές Εξετάσεις Ρουτίνας και προληπτικής Ιατρικής για τα ενήλικα μέλη μόνο μέχρι το ποσό που αναγράφεται στον πιο πάνω Πίνακα Ωφελημάτων. -14Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 3. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Οι ακόλουθες περιπτώσεις / καταστάσεις / συνθήκες δεν καλύπτονται από το Πρόγραμμα: (i) Προ-υπάρχουσες Ιατρικές Καταστάσεις: Οποιαδήποτε ασθένεια, πάθηση ή τραυματισμός για τα οποία ο Ασφαλισμένος έχει λάβει φαρμακευτική αγωγή, συμβουλή ή Περίθαλψη ή έχει βιώσει συμπτώματα ή γνωρίζει ή λογικά θα έπρεπε να γνωρίζει, είτε η κατάσταση είχε διαγνωσθεί είτε όχι πριν την εγγραφή του στο Πρόγραμμα, εκτός αν μας τις είχε δηλώσει στην Αίτηση Ασφάλισης κατά την εγγραφή του και αποφασίσαμε γραπτώς να τις καλύψουμε. Η πιο πάνω εξαίρεση δεν ισχύει για Ασφαλισμένους που θα γίνουν αποδεχτοί χωρίς Εκτίμηση Κινδύνου κατά την ένταξη τους στο Πρόγραμμα σύμφωνα με τον όρο 1.2.3 πιο πάνω. (ii) Γενετικές και συγγενείς ανωμαλίες ή /και ασθένειες: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με γενετικές ή συγγενείς ανωμαλίες ή/ και ασθένειες, νοουμένου ότι μας έχουν δηλωθεί στην αίτηση και τις έχουμε αποδεκτεί. (iii) Οπτική Περίθαλψη: Εξέταση οφθαλμών, γυαλιά, ή άλλα οπτικά βοηθήματα και επεμβάσεις για διόρθωση της οφθαλμικής διάθλασης. (iv) Οδοντιατρική Περίθαλψη: Περίθαλψη που έχει σχέση με οποιοδήποτε δόντι, τις ρίζες και τον περίγυρο του. Επίσης δεν καλύπτονται αμοιβές ή και η αξία για οποιεσδήποτε οδοντικές προσθήκες, όπως, αλλά όχι μόνο, γέφυρες και κορώνες. Θα καλύψουμε όμως Οδοντιατρική Περίθαλψη η οποία είναι απαραίτητη λόγω Ατυχήματος το οποίο καλύφθηκε από το Πρόγραμμα ως Εσωτερικός Ασθενής και για τη διεξαγωγή της οποίας δώσαμε τη γραπτή μας έγκριση πριν την εξαγωγή του Ασφαλισμένου από το Νοσοκομείο για το καλυπτόμενο από το Πρόγραμμα Ατύχημα. (v) Εγκυμοσύνη / στειρότητα / σύλληψη / αντισυλληπτικές προφυλάξεις: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με: (α) Στειρότητα, εγκυμοσύνη (περιλαμβανομένων των προληπτικών εξετάσεων του εμβρύου), αποβολή ή/ και τοκετό. Θα καλύψουμε όμως εξωμήτρια κύηση. (β) Εξωσωματική γονιμοποίηση, άλλες μορφές βοήθειας σύλληψης και οποιεσδήποτε σχετικές επεμβάσεις και διαδικασίες. (γ) Στείρωση, απολίνωση αντισύλληψης. (vi) σπερματικού πόρου (και επαναφορά) ή οποιαδήποτε μορφή Σεξουαλικές (γενετήσιες) Καταστάσεις: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με σεξουαλική δυσλειτουργία, αφροδίσια νοσήματα ή αλλαγή φύλου. (vii) Κοσμητικές / Αισθητικές Θεραπείες: Περίθαλψη που έχει σχέση με αισθητική ή πλαστική χειρουργική, εκτός αν η αισθητική ή πλαστική επέμβαση είναι απαραίτητη λόγω Ατυχήματος το οποίο καλύφθηκε από το Πρόγραμμα. (viii) Ψυχιατρικές καταστάσεις: Περίθαλψη που προέρχεται από ή έχει σχέση με διανοητικές / ψυχικές ασθένειες ή διαταραχές, νευροφυτικές διαταραχές, βουλιμία, νευρική ανορεξία, νευρώσεις και επιληπτικές κρίσεις. (ix) Εξάρτηση ή κατάχρηση από ναρκωτικές ή/ και άλλες ουσίες: Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με εξάρτηση από ή κατάχρηση αλκοόλ, ναρκωτικές ή άλλες εθιστικές ή/ και απαγορευμένες ουσίες. (x) Αυτοτραυματισμός / απόπειρα αυτοκτονίας: Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με εκούσιο αυτοτραυματισμό ή απόπειρα αυτοκτονίας, ανεξάρτητα από τη διανοητική κατάσταση του Ασφαλισμένου. (xi) Επικίνδυνες δραστηριότητες / συνθήκες: (α) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με συμμετοχή σε επαγγελματικό αθλητισμό ή συμμετοχή σε επικίνδυνες δραστηριότητες που θέτουν τον Ασφαλισμένο σε κίνδυνο (όπως, αλλά όχι μόνο, αγώνες ταχύτητας με μηχανικά μέσα ή ζώα, υποβρύχιες δραστηριότητες, πτώση με αλεξίπτωτο, πυγμαχία, πάλη, πόλο). Αν ο Ασφαλισμένος δεν είναι σίγουρος αν κάποια δραστηριότητα που προγραμματίζει να κάνει εμπίπτει σε αυτό τον Κανονισμό θα πρέπει να το ελέγξει μαζί μας. (β) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με πόλεμο (κηρυγμένο ή μη), εισβολή, αναταραχή, επανάσταση, τρομοκρατική ενέργεια, πυρηνική, βιολογική ή χημική μόλυνση ή -15Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 οποιοδήποτε παρόμοιο γεγονός ή από αεροπορική πτήση (με εξαίρεση πτήσεις με κανονικό εισιτήριο σε αδειούχο επιβατικό αεροπλάνο εμπορικής αεροπορικής εταιρείας) ή διάπραξη ή απόπειρα διάπραξης αδικήματος ή εγκλήματος. (xii) Περίθαλψη Χρόνιων Καταστάσεων: Περίθαλψη Εξωτερικού Ασθενή για Χρόνιες Καταστάσεις, κατά τα πρώτα δύο (2) χρόνια από την Ημερομηνία Εγγραφής του κάθε Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα. Χρόνια Κατάσταση είναι μια Ιατρική Κατάσταση που έχει τουλάχιστον ένα από τα πιο κάτω χαρακτηριστικά ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της: συνεχίζει σε απεριόριστο χρόνο δεν υπάρχει αναγνωρισμένη ιατρική αγωγή για πλήρη αποθεραπεία είναι επαναλαμβανόμενη είναι μόνιμη ο ασθενής χρειάζεται αποκατάσταση ή ειδική εκπαίδευση για να την αντιμετωπίσει χρειάζεται μακροχρόνια προληπτική ή καταπραϋντική αγωγή, παρακολούθηση και έλεγχο (πέραν των 3 μηνών) Η πιο πάνω εξαίρεση δεν ισχύει για Ασφαλισμένους που θα γίνουν αποδεχτοί χωρίς Εκτίμηση Κινδύνου κατά την ένταξη τους στο Πρόγραμμα σύμφωνα με τον όρο 1.2.3 πιο πάνω. (xiii) Άλλες Εξαιρέσεις: (α) Χρεώσεις παραμονής σε Νοσοκομείο, οι οποίες δεν έχουν σχέση με Περίθαλψη Εσωτερικού ή Ημερήσιου Ασθενή, όπως για παράδειγμα χρεώσεις τηλεφωνικών κλήσεων. (β) Χρεώσεις Νοσοκομείου ή αμοιβές Ιατρών ή ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις για τις οποίες ο Ασφαλισμένος έχει χρεωθεί είτε από το Νοσοκομείο είτε από Ιατρό και δεν έχουν σχέση με την Ιατρική Κατάσταση που έχει αντιμετωπίσει. (γ) Περίθαλψη και παραμονή σε κέντρα αποκατάστασης, αναρρωτήρια, λουτροπόλεις, κέντρα υδατοθεραπείας, κλινικές φυσικής θεραπείας ή οποιοδήποτε παρόμοιο μέρος, έστω και αν είναι εγγεγραμμένα ως Νοσοκομεία. (δ) Φάρμακα ή επίδεσμοι ή άλλα αναλώσιμα που έχουν δοθεί στον Ασφαλισμένο από το Νοσοκομείο για να πάρει στο σπίτι, εκτός αν καλύπτονται από το Ωφέλημα Μετεγχειρητικών Εξόδων. (ε) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με αιμοκάθαρση για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. (στ) Περίθαλψη η οποία δεν είναι αναγνωρισμένη ιατρική πρακτική. (ζ) Χρεώσεις οι οποίες είναι πέραν των Λογικών και Συνήθων χρεώσεων. (η) Περίθαλψη η οποία προέρχεται από ή έχει σχέση με το H.I.V. ή το A.I.D.S. όπως αναγνωρίζονται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (W.H.O.). (θ) Περίθαλψη η οποία έχει ληφθεί μετά από αίτημα του Ασφαλισμένου. (ι) Περίθαλψη η οποία έχει σχέση με ροχαλητό ή ανωμαλίες στον ύπνο, όπως άπνοια κατά τον ύπνο (διακοπή αναπνοής κατά τον ύπνο), περιλαμβανομένων των μελετών για τον ύπνο ή διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις. (ια) Η αξία των μοσχευμάτων, ιατρικών βοηθημάτων, τεχνητών μελών και συσκευών. (ιβ) Περίθαλψη που προέρχεται από παράνομη ενέργεια από τον Ασφαλισμένο. (ιγ) Περίθαλψη που προέρχεται από σκόπιμη παραμέληση της υγείας από άρνηση του Ασφαλισμένου να ζητήσει ή να ακολουθήσει ιατρική συμβουλή ή θεραπεία. (ιδ) Χειρουργική επέμβαση για αποκατάσταση ρινικού οστού ή διαφράγματος, εκτός αν η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη λόγω Ατυχήματος το οποίο καλύφθηκε από το Πρόγραμμα και για τη διεξαγωγή της χειρουργικής επέμβασης δώσαμε τη γραπτή μας έγκριση. (ιε) Χειρουργικές επεμβάσεις για αφαίρεση σπίλων, εκτός αν διαπιστωθεί κακοήθεια. (ιστ) Περίθαλψη η οποία έχει σχέση με επιδημίες που έχουν αναγνωριστεί από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (W.H.O.) ή / και τις δημόσιες αρχές. -16Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 4. ΟΡΙΣΜΟΙ Μερικές λέξεις ή φράσεις που χρησιμοποιούνται στο Πρόγραμμα έχουν τη δική τους ερμηνεία και εξηγούνται πιο κάτω: Η EuroLife Ltd. Αίτηση για Ασφάλιση (Αίτηση) Έντυπο Απαίτησης Η αίτηση για εγγραφή στο Πρόγραμμα η οποία υπογράφεται από τον Ιδιοκτήτη, κάθε Κυρίως Ασφαλισμένο και κάθε ενήλικο Εξαρτώμενο του. Το έντυπο που πρέπει να συμπληρώνεται για να απαιτηθούν τα Ωφελήματα της Σύμβασης. Εμάς, εμείς, μας Εξαρτώμενοι Εξαρτώμενα άτομα του Κυρίως Ασφαλισμένου θεωρούνται: Απόλυτη Καλή Πίστη Είναι το καθήκον των συμβαλλομένων μερών και των Ασφαλισμένων σε μια Ασφαλιστική Σύμβαση να αποκαλύπτουν όλα τα ουσιαστικά στοιχεία που αφορούν τη Σύμβαση έστω και αν δεν ερωτηθούν. Ασθενής Το άτομο στο οποίο παρέχεται Περίθαλψη. Ασφαλισμένος Το άτομο για το οποίο έχουμε λάβει Αίτηση Ασφάλισης και έχει γίνει δεκτό από εμάς για να εγγραφεί στο Πρόγραμμα, του προσφέρουμε τα Ωφελήματα του Προγράμματος και περιλαμβάνεται στον Πίνακα Ασφαλισμένων. Ασφάλιστρο Το ποσό που πρέπει να πληρωθεί από τον Ιδιοκτήτη σε εμάς έναντι των Καλύψεων που προσφέρουμε στους Ασφαλισμένους. Ατύχημα (i) Ο/ η Σύντροφος του, (ii) τα παιδιά του που έχουν ηλικία μεγαλύτερη των δεκατεσσάρων (14ων) ημερών και μικρότερη των δεκαεννέα (19) ετών, (iii) τα άγαμα παιδιά του ηλικίας από δεκαεννέα (19) μέχρι τριάντα (30) ετών τα οποία εκτελούν τη στρατιωτική τους θητεία στην Εθνική Φρουρά, ή φοιτούν σε εκπαιδευτικά ιδρύματα Μέσης, Ανώτερης ή Ανώτατης Παιδείας στην Κύπρο ή στο εξωτερικό, τα οποία μας έχει δηλώσει και έχουμε αποδεχτεί. Εξωτερικός Ασθενής Ο Ασθενής στον οποίο παρέχεται Περίθαλψη σε Νοσοκομείο, εξωτερικό ιατρείο ή σε αίθουσα εξέτασης ασθενών, όπου δεν απαιτείται Περίθαλψη σαν Ημερήσιος ή Εσωτερικός Ασθενής. Εσωτερικός Ασθενής Είναι ένα περιστατικό που οφείλεται σε αιτία εξωτερική, αιφνίδια, ορατή, βίαιη, τυχαία και απόλυτα ανεξάρτητη από την θέληση του Ασφαλισμένου και που του προκαλεί, σαν αποκλειστική αιτία και ανεξάρτητα από κάθε άλλη, σωματική βλάβη και για το οποίο ο Ασφαλισμένος προσκομίζει αποδεικτικά στοιχεία τα οποία αποδεχόμαστε. ∆ιαγνωστικές Εξετάσεις Ο Ασθενής στον οποίο παρέχεται Περίθαλψη η οποία απαιτεί την εισαγωγή και παραμονή του σε Νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της νύκτας ή περισσότερο. Εταιρεία Η EuroLife Ltd η οποία αναφέρεται και ως εμάς, εμείς, μας. Έτος Εξετάσεις που γίνονται για να βρεθεί ή να βοηθήσουν στην εύρεση της αιτίας των συμπτωμάτων του Ασφαλισμένου. ∆ικαιούχος ∆ικαιούχος των Ωφελημάτων είναι πάντα ο Κυρίως Ασφαλισμένος. Ειδικοί Όροι Προσωπικές Εξαιρέσεις ή/ και όροι ή/ και πρόσθετο Ασφάλιστρο που μπορεί να επιβάλουμε στη Σύμβαση. Οι Ειδικοί όροι θα φαίνονται στις Επιπρόσθετες Πράξεις. Η περίοδος των 365 ημερών (ή 366 ημερών σε δίσεκτο έτος) που ξεκινά από την Ημερομηνία Έναρξης της Σύμβασης ή την Ημερομηνία Ανανέωσης. Ηλικία Ηλικία σε ένα χρονικό σημείο είναι η ηλικία του Ασφαλισμένου στα γενέθλια του που ακολουθούν. Ημερήσιος Ασθενής Ο Ασθενής στον οποίο παρέχεται Περίθαλψη η οποία απαιτεί την εισαγωγή και παραμονή του σε Νοσοκομείο αλλά δεν απαιτεί διανυκτέρευση. -17Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Ημερομηνία Ανανέωσης Νοσοκομειακή Περίθαλψη (Νοσηλεία) Η πρώτη Ημερομηνία Ανανέωσης είναι η 1/1/2019. Ακολούθως η Ημερομηνία Ανανέωσης θα είναι η ετήσια επέτειος της Ημερομηνίας Έναρξης της Σύμβασης. Η ημερομηνία ένταξης του κάθε Ασφαλισμένου στο Πρόγραμμα, όπως φαίνεται στον Πίνακα Ασφαλισμένων ή στις Επιπρόσθετες Πράξεις. Είναι η παραμονή σε Νοσοκομείο σαν Εσωτερικός ή Ημερήσιος Ασθενής για την παροχή Περίθαλψης για την οποία το Πρόγραμμα παρέχει Ωφέλημα, την οποία ο Ασφαλισμένος έχει λάβει από προμηθευτή Περίθαλψης που αναγνωρίζουμε, για Ιατρική Κατάσταση η οποία δεν εξαιρείται από τους Κανονισμούς του Προγράμματος ή από οποιοδήποτε Ειδικό Όρο. Ημερομηνία Έναρξης Νοσοκομείο Η ημερομηνία έναρξης της Ασφαλιστικής Σύμβασης, όπως φαίνεται στον Πίνακα Σύμβασης. Κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα(συμπεριλαμβάνονται οι κλινικές και τα μαιευτήρια),δημόσιο ή ιδιωτικό, που λειτουργεί νόμιμα σε 24ωρη βάση και αναλαμβάνει την Περίθαλψη Εσωτερικών και Ημερήσιων Ασθενών, διαθέτει πλήρη νοσοκομειακό εξοπλισμό για την παροχή Περίθαλψης και μόνιμο επιτελείο από Ιατρούς και διπλωματούχους νοσηλευτές. ∆εν θεωρούνται Νοσοκομεία τα αναρρωτήρια για ναρκομανείς ή αλκοολικούς, οι οίκοι ευγηρίας, οι νευρολογικές και ψυχιατρικές κλινικές και γενικά τα αναπαυτήρια και φυσιοθεραπευτήρια. Ημερομηνία Εγγραφής Ιατρική Κατάσταση Οποιαδήποτε τραυματισμός. ασθένεια, πάθηση ή Ιατρός Οποιοσδήποτε ασκεί νόμιμα το ιατρικό επάγγελμα και η ειδικότητα του έχει άμεση σχέση με την Ιατρική Κατάσταση του Ασθενή. Ιδιοκτήτης Είναι το πρόσωπο, φυσικό ή νομικό, που υπέβαλε την Αίτηση Ασφάλισης, αναφέρεται στον Πίνακα Σύμβασης και πληρώνει το Ασφάλιστρο. Κάλυψη Τα Ωφελήματα Πρόγραμμα. που παρέχονται από το Περίθαλψη Η παροχή χειρουργικών ή ιατρικών υπηρεσιών (περιλαμβανομένων των ∆ιαγνωστικών Εξετάσεων) οι οποίες είναι Ιατρικά Αναγκαίες και Κατάλληλες για να διαγνώσουν, να ανακουφίσουν ή να θεραπεύσουν μια Ιατρική Κατάσταση. Η Περίθαλψη είναι: Κύπρος Η νήσος Κύπρος εξαιρουμένων των περιοχών που κατέχονται από τα Τουρκικά στρατεύματα. Κύρια ∆ιεύθυνση Ο κύριος τόπος διαμονής του Ασφαλισμένου. Κυρίως Ασφαλισμένος Μπορεί να είναι κάθε Μέλος του Ιδιοκτήτη για τον οποίο έχει υποβληθεί Αίτηση Ασφάλισης, η οποία έγινε δεκτή από εμάς και περιλαμβάνεται στον Πίνακα Ασφαλισμένων. Μέλος Μέλος του Ιδιοκτήτη είναι κάθε πρόσωπο που αναφέρεται στο μητρώο εγγραφής του Ιδιοκτήτη. Λογικές και Συνήθεις Είναι οι χρεώσεις για ιατρική φροντίδα που συνάδουν με τις συνήθεις τοπικές χρεώσεις και είναι σε παρόμοια επίπεδα με τις χρεώσεις που θα έκαναν άλλοι προμηθευτές για παρόμοιες περιπτώσεις με αυτές που υποβάλλεται η απαίτηση. (i) Ιατρικά Αναγκαία όταν χρειάζεται για να αντιμετωπιστεί η Ιατρική Κατάσταση και είναι απαραίτητη για ιατρικούς λόγους και όχι για την εξυπηρέτηση άλλων αναγκών, (ii) Ιατρικά Κατάλληλη όταν είναι συνεπής με τη διάγνωση της ασθένειας ή τον τραυματισμό και βασίζεται στα επικρατούντα πρότυπα ιατρικής πρακτικής σχετικά με την συγκεκριμένη Ιατρική Κατάσταση. Περίοδος Κάλυψης Είναι η χρονική περίοδος που προσφέρουμε τα Ωφελήματα του Προγράμματος στους Ασφαλισμένους. Πίνακας Ωφελημάτων Η συνοπτική κατάσταση των Ωφελημάτων που προσφέρονται από το Πρόγραμμα όπου καθορίζεται ο τύπος των εξόδων και το ποσό που μπορεί ο Κυρίως Ασφαλισμένος να απαιτήσει από εμάς. -18Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208 Πίνακας Σύμβασης Ο Πίνακας Σύμβασης ο οποίος εκδίδεται από εμάς και περιλαμβάνει τις λεπτομέρειες της Σύμβασης. Πίνακας Ασφαλισμένων Ο πίνακας ο οποίος εκδίδεται από εμάς και περιλαμβάνει τους Ασφαλισμένους στο Πρόγραμμα. Πρόγραμμα Το ομαδικό ασφαλιστικό πρόγραμμα υγείας medica όπως έχει συμφωνηθεί μεταξύ του Ιδιοκτήτη και της EuroLife Ltd. Σύντροφος Το άτομο με το οποίο ο Κυρίως Ασφαλισμένος είναι παντρεμένος ή το άτομο του αντίθετου φύλου με το οποίο ζει μαζί ως να είναι παντρεμένοι. Φυσιοθεραπευτής Ένα άτομο το οποίο κατέχει άδεια εξάσκησης φυσιοθεραπείας. Ωφελήματα Είναι τα ποσά που είναι πληρωτέα ή οι υπηρεσίες που προσφέρονται σύμφωνα με τη Σύμβαση. -19Ομαδικό πρόγραμμα υγείας medica – Κανονισμοί – Έκδοση 1208