Transcript polizza di responsabilita` civile terzi e prestatori d`opera

POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE TERZI E PRESTATORI D’OPERA
DELL’ASL LATINA
SCHEDA DI OFFERTA TECNICA
L’Impresa sottoscritta si obbliga a fornire il seguente servizio di copertura assicurativa:
L’impresa dichiara di integrare le condizioni del Capitolato di Polizza con una o più varianti, come riportato
nel Disciplinare di Gara, indicando:
Variante A:
Progetto di gestione sinistri, allegato alla presente scheda di offerta tecnica
Variante B:
Riduzione della SIR (Self Insurance Retention) per sinistro ad €…………………………
Variante C:
Elevazione del massimale per Sinistro ad
€………………………….
Variante D:
Elevazione del Massimale Aggregato annuo ad
€…………………………
Denominazione sociale della Impresa offerente
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Codice Fiscale ………………………………………… Partita IVA ……………………………………………..
Sede legale …………………………………………………………………………………………………….………...
Timbro dell’Impresa di Assicurazioni - Firma e qualifica del sottoscrittore (1)
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