ALLEGATO 4

(timbro della società)

DELEGA A PRESIDENTE O DIRIGENTE DI ALTRA SOCIET

À

Il sottoscritto__________________________, nato a_________________ il_________, con tessera federale di Dirigente sociale n°________ in qualità di Presidente della Società_________________, CF/P.IVA_________________________, codice di affiliazione_____________________ con sede in___________________________ Prov.______ via___________________________ n°________

DELEGA

a rappresentare la Società stessa in occasione dell’Assemblea Provinciale Ord inaria, convocata a Mestre per il giorno 15 dicembre 2016, il signor_________________________________________ regolarmente tesserato alla FIDAL per l’anno 2016 con la qualifica di dirigente sociale con tessera n°__________________ presso la Società____________________________ Codice____________, in seno alla quale ricopre la carica di_____________________________ nell’ambito del Consiglio direttivo sociale .

Allega copia del proprio documento di identità in corso di validità, debitamente sottoscritto.

In fede ______________________