Transcript Al momento della prenotazione si ha diritto di

Al Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria (o Ospedaliera).........
Oggetto: Istanza per prestazione in regime di attività libero-professionale intramuraria.
Il sottoscritto ..............................., nato a ............... il ......................., residente a ....................., in
Via ......................................................., Cod. Fisc.: ...........................
Premesso
Al momento della prenotazione si ha diritto di conoscere la data in cui la pre- stazione richiesta
verrà effettuata e il tempo massimo di attesa per quella pre- stazione.
Se non viene comunicata la data, e il servizio si riserva di comunicarla succes- sivamente, significa
che la lista d’attesa è bloccata e che la prestazione non può essere garantita entro i tempi massimi
stabiliti.
- Che in data ............................... gli è stato prescritto il seguente accertamento diagnostico (o visita
specialistica): ...........................................................; - Che in data ....................... il CUP ha comunicato
l’impossibilità di prenotare la
A questo punto, il cittadino può pretendere che la medesima prestazione gli sia fornita privatamente
senza costi aggiuntivi rispetto al ticket.
attesa indicati;
- Che il Decreto Legislativo 124/1998, art. 3, comma 10, prescrive che i Direttori
• Istanza per prestazione in regime intramoenia ( v. pag. 15)
• Istanza per richiesta di rimborso di prestazione in regime privato ( v.
delle prestazioni;
pag. 16)
- Che la prestazione richiesta venga resa in regime di attività libero-professionale intramuraria con onere a
carico del SSN ai sensi del D.Lgs. 124/98, art. 3, co. 13;
Oggetto: Istanza per prestazione in regime di attività libero-professionale intramuraria.
prestazione richiesta prima del ............ ;
- Che la prestazione richiesta ha carattere urgente, incompatibile con i tempi di
Generali disciplinino i tempi massimi intercorrenti tra la richiesta e l’erogazione
Chiede
- Che gli venga fornita immediata comunicazione in merito.
Comunica
Che in mancanza di prenotazione in regime di attività libero-professionale intra- muraria come sopra
richiesta, la suddetta prestazione verrà effettuata privata- mente, con preavviso di successiva richiesta di
rimborso da parte di codesta Azienda.
Si allega:
1) Copia della richiesta in data….
…. (luogo, data).
Firma