Transcript modulo domanda esame di stato 2016-2017 - ITC Chironi

AI Dirigente Scolastico
I.T.C. “G.P. Chironi”
Via Toscana, 27
NUORO
Il/la sottoscritto/a____________________________________ nato a ________________________
(prov. ) il __________________ residente in ________________ Via _____________________________
telefono______________ alunno interno frequentante per la___________volta la classe ____sez___

corso diurno

corso serale
CHIEDE
di essere ammesso/a, in qualità di candidato interno, agli esami di stato a.s. ______/______ per il
conseguimento del diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado ad indirizzo:


Amministrazione Finanza e Marketing

Sistemi Informativi Aziendali

Relazioni Internazionali
Trasporti e Logistica: Conduzione del mezzo aereo
A. tal fine, il sottoscritto consapevole delle responsabilità civili e penali in cui può incorrere ai sensi del
D.P. R. 45/2000 art. 75 e 76, dichiara sotto la propria personale responsabilità:
di essere in possesso dei requisiti di ammissione previsti dalla normativa vigente per i candidati
interni agli esami di Stato;
di non aver presentato, per l’anno corrente, domanda di ammissione a sostenere esami di Stato o di idoneità
presso altri istituti o scuole;
l seguente titolo di studio:
1) diploma di licenza media conseguito nell’anno scolastico_____________ presso la scuola media
_
statale________________________ di________________ (da presentare in originale)
di essere a conoscenza che eventuali certificati attestanti crediti formativi vanno presentati entro il
15 maggio 2017;
Il sottoscritto allega alla presente:
1 - Ricevuta del versamento di € 12,09 sul c/c p. n. 1016 intestato All’Agenzia delle Entrate – Centro Operativo di
Pescara con Causale:” tasse scolastiche esame di stato” ;
Il/la sottoscritto/a ai sensi del D.lgs. n° 196/2003 autorizza l’amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati ai soli fini istituzionali e necessari per
l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.
Nuoro, li _______________
FIRMA
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