Transcript Domenica 13 Novembre 2016 Scheda di iscrizione *GSMontestella

Domenica 13 Novembre 2016
Scheda di iscrizione
*GSMontestella Salomon CrossTrail
*Koalatrail Challenge
LA SCHEDA ,COMPILATA IN STAMPATELLO IN TUTTE LE SUE PARTI,DOVRA’ ESSERE INVIATA O CONSEGNATA SECONDO LE INDICAZIONI ALLA VOCE ( ISCRIZIONI )
DATI PERSONALI
NOME _______________________________________________ COGNOME __________________________________________________________
DATA DI NASCITA ____________________ LUOGO DI NASCITA ____________________________________________________________________
NAZIONALTA’ __________________________________ CITTA’_______________________________________________ PROVINCIA ____________
INDIRIZZO RESIDENZA __________________________________________________________________ N°__________ CAP___________________
DATI PER LA REPERIBILITA’
EMAIL _______________________________________________________________________________TEL/CELL ___________________________
TESSERAMENTO
FIDAL
ENTE PROMOZIONE IN CONVENZIONE 2016
RUNCARD IN CORSO DI VALIDITA’
CODICE O NOME SOCIETA’ DI APPARTENENZA _________________________________________________________________________________
NUMERO TESSERA _________________________________________________________________________________________________________
ATTENZIONE! EPS E RUNCARD DEVONO CONSEGNARE COPIA DI CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO DICITURA “ATLETICA LEGGERA”
DATI INFORMATIVI
*Programma Gara ( 2 Batterie ): Ore 9,00 partenza tutte le categorie Donne + le categorie Uomini da SM 55 e oltre - Ore 10,30 partenza delle restanti
Categorie Uomini. * Premiazioni Saranno premiati i primi 3 classificati nelle seguenti categorie:
femminili: JUN/PRO (categoria unica) SF, SF35,SF40, SF45, SF50, SF55, SF60+
maschili: JUN/PRO (categoria unica) SM, SM35,SM40, SM45, SM50, SM55, SM60, SM65 +
*Iscrizioni
L’iscrizione alla gara può essere fatta sul sito www.otc-srl.it con pagamento con carta di credito oppure spedendo via fax al 031 2289708, o al 031 8120248,
o via mail a [email protected] il modulo di iscrizione compilato in ogni sua parte con la copia del bonifico bancario intestato a OTC SRL causale del
versamento: Iscrizione GSMontestella Salomon Cross Trail 2016 Banca Popolare di Milano ag. Faloppio IBAN:IT06J0558489271000000003535 o in contanti
presso il negozio sportivo Koala Sport a Milano in via Dei Gracchi 26 tel 024690011.Chiusura iscrizioni ore 12.00 di venerdi 11 novembre 2016 o al
raggiungimento delle 500 iscrizioni.
* Quota di iscrizione euro 10.00 Quota di iscrizione con gadget ricordo. ( euro 17,00 per la combinata con 3°Eurotrail )
*Segreteria e consegna pettorali : Il numero di gara e il chip per il rilevamento cronometrico verranno consegnati in buste individuali a partire dalle ore 8:00 di
domenica 13 novembre 2016 presso la tenda segreteria iscrizioni sino 30 minuti prima della partenza. Non si accettano iscrizioni il giorno della gara.
*Servizi di spogliatoi,docce e deposito borse presso campo sportivo XXV aprile. Durante tutto lo svolgimento della gara sarà presente un Medico e il servizio
di ambulanza.
Puoi trovare tutte le info e il regolamento completo sul sito www.gsmontestella.com
Dichiaro che I dati forniti corrispondono a verita', consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione,di
aver esaminato il Regolamento della manifestazione e accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l'organizzazione e con la OTC Como srl
assumendo gli oneri previsti, di prestare consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall'organizzatore e della OTC Como srl relazione alla
organizzazione della manifestazione. Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e
prevedibili rischi connessi all'attivita' e di impegnarmi pertanto ad affrontare l'attivita' in condizioni adeguate, di sollevare l'organizzatore della manifestazione
dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all'attivita', salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell'assicurazione nelle
ipotesi previste dalla polizza assicurativa, di autorizzare la OTC Como srl e Salomon all'invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti, di
consentire l'utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo,anche
pubblicitario.
In fede
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Copia ricevuta da ritagliare lungo il tratteggio ----------------------------------------------------------------------------
Ricevo quota DI ISCRIZIONE alla gara sotto evidenziata. Cognome/Nome _______________________________________________________________
GSMONTESTELLA SALOMON CROSS TRAIL – MILANO 13 NOVEMBRE 2016-Euro 10,00
KOALA TRAIL CHALLENGE ( iscrizione cumulativa agevolata alle 2 gare ) - Euro 17,00
Ti aspettiamo al centro sportivo xxv aprile in via
Cimabue 24 a Milano domenica 13 Novembre
con ritrovo ore 8.00 e partenza gare ore 9.00
Info www.gsmontestella.com
Cognome,Nome e firma dell’iscritto ____________________________________________________________________________________________