Transcript Tesseramento Soci

Tesseramento Soci
Anno 2016
La tessera A.I.S.Le.C. ha validità di 1 anno solare, ossia dal 1 Gennaio al 31 Dicembre dell’anno in corso,
indipendentemente dalla data in cui viene effettuata l’iscrizione. Coloro che si iscrivono a partire dal 1° Novembre
2016, saranno considerati in regola per il tesseramento dell’anno successivo.
Inoltre, fino ad esaurimento scorte, tutti coloro che si iscriveranno entro il 15 Dicembre 2015, riceveranno
GRATUITAMENTE le credenziali per il corso FAD "Evidence-Based Pratice: Limiti e Opportunità", cui sono assegnati 10
crediti ECM.
COGNOME E NOME:
NATO A:
IL:
COD. FISCALE (OBBLIGATORIO):
TEL FISSO:
CELLULARE:
E-MAIL:
INDIRIZZO PRIVATO:
CAP:
CITTA’:
PROV:
LAVORO PRESSO:
REPARTO:
QUALIFICA/FUNZIONE:
Il versamento della quota associativa (pari a € 30,00) può essere effettuato:
 tramite vaglia postale, intestato a:
A.I.S.Le.C., Piazza della Chiesa 7 - 27010 San Genesio ed Uniti (PV)
Al momento del versamento tramite vaglia, specificare la seguente causale: “Versamento Quota Associativa A.I.S.Le.C.” e
indicare Nome, Cognome, Qualifica professionale, Indirizzo e numero di Telefono
 tramite bonifico bancario intestato a:
A.I.S.Le.C., c/c n. 000000440442, BANCA BCC CREDITO COOPERATIVO CASSA RURALE ED ARTIGIANA DI BINASCO – FILIALE
014 SAN GENESIO VIA RIVIERA 43 - IBAN: IT 77 J 08386 56190 000000440442 - BIC: ICRAITMMAQ0
Al momento del versamento tramite vaglia, specificare la seguente causale: “Versamento Quota Associativa A.I.S.Le.C.” e
indicare Nome, Cognome, Qualifica professionale, Indirizzo e numero di Telefono
Effettuerò il bonifico:
 a mio nome

a nome di (*) _______________________________________________________
(*) Nel caso in cui l’intestatario del c/c non sia la stessa persona che richiede l’iscrizione
 tramite PAYPAL, dopo aver effettuato la registrazione al sito AISLeC (https://aislec.it/aree-riservate/utenti.php)
 in contanti, in occasione di eventi formativi promossi dall’Associazione o presso la sede dell’Associazione
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali nei termini consentiti dal D.Lgs. n. 196/03. In ogni momento e gratuitamente, ai
sensi dell'articolo 7 del D.Lgs 196/2003, potrò consultare, fare modificare i miei dati oppure oppormi al loro utilizzo, inviando una email all’indirizzo [email protected].
DATA:
FIRMA:
INVIARE LA PRESENTE SCHEDA, COMPILATA IN OGNI SUA PARTE, UNITAMENTE ALLA COPIA DEL VERSAMENTO
EFFETTUATO, AL N. FAX 0382-523203 OPPURE VIA MAIL ALL’INDIRIZZO [email protected]
Mod. 09.4 – Rev. 01
Pagina 1 di 1