Transcript Consiglio di Stato

Numero 02356/2016 e data 14/11/2016
REPUBBLICA ITALIANA
Consiglio di Stato
Sezione Seconda
Adunanza di Sezione del 12 ottobre 2016
NUMERO AFFARE 00042/2016
OGGETTO:
Ministero della salute.
Problematiche applicative concernenti l’articolo 12, comma 5, del decreto legge n.
158 del 2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 189 del 2012, recante
disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto
livello di tutela della salute - incompatibilità tra la collocazione di un farmaco nella
classe C(nn) e la possibilità di ammetterne l'uso compassionevole. Quesito.
LA SEZIONE
Vista la relazione, trasmessa con nota dell’Ufficio di gabinetto dell’11 gennaio
2016, con la quale il Ministero della salute ha chiesto il parere del Consiglio di
Stato sull'affare consultivo in oggetto;
Visto il parere interlocutorio del 28 gennaio 2016;
Vista la nota ministeriale di adempimento prot. n. 2268 in data 4 aprile 2016;
Esaminati gli atti e udito il relatore, consigliere Gerardo Mastrandrea;
Premesso e considerato.
Con nota prot. n. AL/93080.P del 18 settembre 2015, indirizzata al Ministero della
salute, Ufficio legislativo e, per conoscenza, Ufficio di gabinetto, l’Agenzia Italiana
del Farmaco (AIFA), per il tramite del proprio Ufficio Affari Legali, segnalava
l’insorgenza di problematiche applicative concernenti l’articolo 12, comma 5, del
decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 – convertito, con modificazioni, dalla
legge 8 novembre 2012, n. 189 – in relazione alla incompatibilità tra la collocazione
di un farmaco nella classe C(nn), ivi prevista, e la possibilità di ammetterne un uso
c.d. compassionevole.
L’attuale quadro normativo di riferimento, di cui all’art. 12 del citato “decreto
Balduzzi”, rubricato “Procedure concernenti i medicinali” prevede, in particolare,
che:
- la domanda di classificazione di un medicinale fra quelli erogabili a carico del
Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'articolo 8, comma 10, della legge 24
dicembre 1993, n.537, e successive modificazioni, è istruita dall'Agenzia italiana del
farmaco (AIFA) contestualmente alla contrattazione del relativo prezzo, ai sensi
dell'articolo 48, comma 33, del decreto-legge 30 settembre 2003, n.269, convertito,
con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n.326 (comma 1);
- l'azienda farmaceutica interessata può presentare all'AIFA la domanda di
classificazione di cui al comma 1 e di avvio della procedura di contrattazione del
prezzo soltanto dopo aver ottenuto l'autorizzazione all'immissione in commercio
(AIC) del medicinale prevista dall'articolo 6, comma 1, del decreto legislativo 24
aprile 2006, n.219, e successive modificazioni, salvo che si tratti di farmaci c.d.
orfani ai sensi del regolamento (CE) n.141/2000 del Parlamento europeo e del
Consiglio, del 16 dicembre 1999, di altri farmaci di eccezionale rilevanza
terapeutica e sociale previsti in una specifica deliberazione dell'AIFA, ovvero di
medicinali utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso
assimilabili. In tal caso la domanda può essere presentata anteriormente al rilascio
dell’autorizzazione all’immissione in commercio (commi 2 e 3);
- i medicinali per cui è rilasciata un’autorizzazione all’immissione in commercio
comunitaria o nazionale, nelle more della presentazione, da parte dell’azienda
interessata,
di
un’eventuale
domanda
di
diversa
classificazione,
sono
automaticamente collocati in apposita sezione, dedicata ai farmaci non ancora
valutati ai fini della rimborsabilità e denominata dall’AIFA classe C(nn), ovvero
classe C “non negoziata” (comma 5).
La negoziazione del prezzo, pertanto, si realizza in un momento successivo
all’ottenimento della autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) del
farmaco consentendo, medio tempore, al titolare della stessa di avviarne la
commercializzazione, fermo l’obbligo di previa comunicazione all’AIFA del
prezzo ex factory, nonché del prezzo al pubblico del medicinale.
La disciplina prevista per la somministrazione dei farmaci ad uso c.d.
compassionevole invece prevede:
- ai sensi del d.m 8 maggio 2003 (in G.U. del 28 luglio 2003, serie gen. n.173), la
fornitura gratuita - a carico dell’azienda farmaceutica - di un medicinale privo di
AIC quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie
gravi o di malattie rare o di condizioni di malattia che pongono il paziente in
pericolo di vita;
- ai sensi dell’art. 1, comma 4, del d.l. 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla
legge 23 dicembre 1996, n. 648, la fornitura al paziente – con oneri posti in questo
caso a carico del SSN – di medicinali inseriti in un apposito elenco (c.d lista 648),
parimenti qualora non esista valida alternativa terapeutica.
Tanto premesso, considerati i diversi presupposti applicativi delle norme
richiamate e i diversi regimi regolatori previsti, l’AIFA ha segnalato al Ministero
l’insorgenza di una serie di complicazioni relativamente alle ipotesi in cui
l’immissione in commercio, con conseguente automatica collocazione in classe
C(nn), ai sensi dell’art. 12, comma 5, d.l. 158/2012, riguardi un medicinale già
incluso nell’elenco di cui alla legge 648/2006 ovvero già utilizzato per uso
compassionevole a norma del d.m. 8 maggio 2003.
Stando, infatti, a quella che l’AIFA stessa definisce un’interpretazione letterale
delle norme, nelle more della presentazione, da parte dell’azienda titolare dell’AIC,
della (eventuale) domanda di classificazione del farmaco ai fini della rimborsabilità,
l’ingresso in classe C(nn) determina la possibilità di commercializzazione del
medicinale in assenza di negoziazione del prezzo (e quindi al prezzo proposto
dall’azienda, salvi gli obblighi di comunicazione) e la contestuale impossibilità di
continuare a somministrare il medicinale per uso compassionevole a nuovi
pazienti, nonché di garantirne l’accesso in applicazione della legge n. 648/1996, in
quanto il farmaco diventa “autorizzato”.
In altri termini, l’adesione al testo letterale delle norme richiamate impone di
escludere l’arruolamento di pazienti nei programmi di uso compassionevole e la
relativa fornitura gratuita del medicinale - nelle more della negoziazione del prezzo
- in presenza di farmaci per i quali sia intervenuta l’AIC ma non ancora una diversa
classificazione (dunque collocati in classe C(nn)).
Ciò comporta, dunque, l’impossibilità per i pazienti di accedere gratuitamente ai
medicinali per i quali non esista una valida alternativa terapeutica, o in alcune
ipotesi, l’impossibilità di acquistare il farmaco a fronte della decisione – da parte
delle aziende farmaceutiche – di non commercializzarlo anteriormente alla
negoziazione del prezzo ed alla sua conseguente nuova classificazione, fasi queste
ultime, ovviamente, che dovrebbero essere portate a termine, a questo punto, con
la massima sollecitudine consentita.
L’AIFA, investita della questione da vari quesiti a livello locale, a seguito di un
dichiarato confronto interno tra i vari Uffici coinvolti nell’applicazione delle
norme de quibus, ha indicato una possibile soluzione ermeneutica al problema,
consistente nell’ammettere:
a) la prosecuzione dell’inserimento di nuovi pazienti nell’ambito della fornitura
gratuita di medicinali per uso compassionevole in costanza della classificazione in
C(nn) fino a quando l’azienda non provveda nella pratica alla commercializzazione
del farmaco (da comunicarsi preventivamente all’AIFA);
b) il mantenimento del medicinale nell’elenco di cui alla legge n. 648/96, sempre
fino alla effettiva commercializzazione.
Il Ministero della salute, muovendo dalla delicatezza degli interessi sottesi alla
richiesta di somministrazione ad uso compassionevole, nonché dall’esigenza di
garantire il fondamentale diritto alla salute dei cittadini, ritiene possa sostenersi
l’applicabilità della disciplina dell’uso compassionevole ai farmaci inseriti in classe
C(nn), ai sensi dell’art. 12, comma 5, del d.l. n.158/2012, e ciò stante l’eccezionalità
e la specialità delle disposizioni in materia di uso compassionevole di medicinali.
Sulla tematica ha ritenuto in ogni caso di investire il Consiglio di Stato con
il quesito in argomento.
La Sezione, premesso che l’attuale contesto normativo di riferimento sembrava
sufficientemente chiaro, non potendosi prescindere, a legislazione vigente,
dall’assenza di autorizzazione all’immissione in commercio sul territorio nazionale
ai fini dell’inserimento di nuovi pazienti in programmi “compassionevoli” (sia nel
caso di uso terapeutico di medicinale prodotto in stabilimento farmaceutico o
regolarmente importato, sottoposto a sperimentazione clinica nel territorio italiano
o in Paese estero, richiesto all’impresa produttrice (con oneri a carico di questa)
per uso al di fuori della sperimentazione quando non esista valida alternativa al
trattamento di patologie gravi, o di malattie rare o di condizioni di malattia che
pongono il paziente in pericolo di vita (d.m. 8 maggio 2003), che nel caso di
medicinali (innovativi autorizzati solo all’estero, sottoposti a sperimentazione
clinica o da impiegare per indicazione diversa), erogabili questa volta, sempre
qualora non esista valida alternativa terapeutica, a totale carico del Servizio
sanitario nazionale ed inseriti in quanto tali nel c.d. elenco 648), ciò nondimeno,
attesa la delicatezza della problematica e gli interessi “sensibili” della collettività
coinvolti, ha ritenuto utile in ogni caso acquisire, in via interlocutoria, alcuni
ulteriori elementi di chiarimento - in grado anche di far comprendere la reale
dimensione oggettiva del delicato problema sottoposto - così declinati:
a) specificare con quali modalità l'AIFA abbia proseguito, medio tempore, nei
programmi di trattamento compassionevole in corso con importanti farmaci
nonostante la sopravvenuta autorizzazione in commercio degli stessi (come
accennato nella relazione ministeriale), specificandone anche la portata quantitativa
in relazione ai pazienti ed ai programmi in concreto coinvolti;
b) se i casi cui si è fatto cenno nella lettera a) riguardano farmaci di cui all’elenco
648 ovvero compresi nella sfera di applicazione del d.m. 8 maggio 2003;
c) se l’Amministrazione, in base ad un’interpretazione costituzionalmente orientata
della normativa in questione (a tutela dunque del diritto alla salute), abbia valutato
la possibilità di continuare ad erogare i trattamenti ai pazienti in cura, non
interrompendoli, almeno con riguardo ai medicinali inseriti nei cc.dd. elenchi 648 già gravanti, peraltro, a carico del SSN – differendo per questi, e solo per essi, gli
effetti preclusivi che sembrano chiaramente derivare dall'inclusione temporanea
automatica dei farmaci, una volta autorizzati all'immissione in commercio, nella
classe C(nn).
L’Amministrazione, con nota dell’Ufficio legislativo datata 4 aprile 2016, ha fornito
un dettagliato e puntuale riscontro alle richieste, particolarmente utile a definire
meglio anche la portata del problema ed il contenuto effettivo del quesito, ed
invero costituente, già di suo, una pressoché esauriente disamina delle varie
sfaccettature della problematica sottoposta al parere del Consiglio di Stato.
In particolare, il Ministero, ha segnalato, con ancora maggiore chiarezza, che:
- l’art. 1 del d.m. 8 maggio 2003, recante la disciplina dell’“uso terapeutico di medicinale
sottoposto a sperimentazione clinica”, consente la fornitura gratuita del medicinale, con
oneri a carico dell’azienda farmaceutica, nelle more del rilascio dell’autorizzazione
alla immissione in commercio. I programmi di uso compassionevole attivati in
Italia ai sensi del citato decreto ministeriale si chiudono generalmente con
l’avvenuta pubblicazione in G.U. dell’autorizzazione all’immissione in commercio
del medicinale, con relativa classificazione e regime di rimborsabilità, fatte salve le
situazioni, verificatesi in non pochi casi, nelle quali l’azienda farmaceutica ha deciso
di chiudere i detti programmi di uso compassionevole prima del rilascio
dell’autorizzazione centralizzata (in tali casi, qualora si tratti di farmaco di
particolare rilevanza terapeutica ed in assenza di valide alternative, il prodotto
medicinale può essere introdotto nell’elenco di cui alla legge 648/1996, che
consente - tra l’altro – il rimborso da parte del SSN dei medicinali non ancora
autorizzati, al fine di poter garantire l’accesso al medicinale a nuovi pazienti, in
attesa della conclusione dell’iter autorizzativo e di quello negoziale, di carattere
prettamente nazionale, relativo alla classificazione del medicinale in Italia ed alla
sua rimborsabilità);
- come già accennato, l’entrata in vigore delle legge 189/2012 ha introdotto, per
alcune tipologie di medicinali, la classificazione in apposita sezione, denominata
C(nn) e la possibilità di commercializzazione del detto medicinale in ambito
nazionale, sia pur con un prezzo ancora non negoziato bensì definito
unilateralmente dall’azienda farmaceutica, a seguito di comunicazione all’AIFA
della data di inizio della commercializzazione e del prezzo ex factory. Tale
classificazione C(nn) sembra chiudere, di fatto, la possibilità di un’ulteriore
applicazione del d.m. 8 maggio 2003 ai fini dell’accesso al medicinale di nuovi
pazienti all’interno del programma, pur consentendo (la precisazione è importante)
la prosecuzione del trattamento in favore di tutti i pazienti precedentemente
inseriti,
con
fornitura
gratuita
del
medicinale
e
fino
ad
affettiva
commercializzazione del prodotto medesimo in Italia.
Pertanto, sulla base di quanto risulta dagli elementi aggiuntivi in punto di fatto
puntualmente forniti dall’Amministrazione su richiesta della Sezione, risulta che in
presenza di programmi di uso compassionevole in corso, con impegno dell’azienda
a proseguire la fornitura gratuita per nuovi pazienti fino alla pubblicazione in G.U.
della determina AIFA di classificazione, l’Agenzia stessa ha chiesto alle aziende
farmaceutiche la disponibilità alla rinuncia alla classificazione in classe C(nn), al
fine di garantire la prosecuzione dell’accesso gratuito ed immediato al farmaco; in
altri casi, invece, le aziende farmaceutiche stesse hanno volontariamente rinunciato
alla classificazione in classe C(nn), fino alla conclusione dell’iter negoziale, per non
bloccare l’arruolamento di nuovi pazienti.
Quanto ai dati, l’Amministrazione rappresenta che il totale delle nuove AIC
europee per le quali era prevista la classificazione in C(nn), dalla sua introduzione,
è stato di 437; il numero di medicinali per cui non si è proceduto alla
classificazione C(nn) per consentire il proseguimento di programmi di uso
compassionevole in corso è stato di 13, per 5 dei quali è stata, comunque, già
emessa la determinazione di rimborsabilità e prezzo; il numero di medicinali per
cui non si è proceduto alla classificazione C(nn) per consentire la permanenza o
l’inserimento nelle liste di cui alla legge 648/96, a volte a seguito della conclusione
dei programmi di uso compassionevole da parte delle aziende farmaceutiche è di
10, per 7 dei quali è stata emessa comunque la determinazione di rimborsabilità e
prezzo.
Alla luce di quanto esposto, emerge, in effetti, che il problema di cui trattasi
involge sia i farmaci di cui all’elenco della legge 648, sia quelli compresi nella sfera
di applicazione del d.m. del 2003.
E per quanto più strettamente attinente al quesito formulato, l’Amministrazione è
parsa ben consapevole che, allo stato della normativa vigente, fornite le dovute
garanzie in ordine alla prosecuzione delle cure per i trattamenti sperimentali in
corso, nel rispetto della primaria esigenza di garantire il massimo livello di tutela al
diritto alla salute, l’approccio seguito ad oggi (correttamente) da AIFA è stato
quello di ritenere l’inserimento in classe C(nn) non compatibile con l’intenzione
dell’azienda di accogliere la richiesta di nuovi pazienti, ai sensi del d.m. del 2003,
fino al rilascio dell’AIC completa di classificazione, prezzo ed eventuale
rimborsabilità. In tal senso, per queste ipotesi, si è perseguita la via di non
provvedere alla classificazione in C(nn).
Analogamente, per i medicinali già inseriti nelle liste di cui alla legge n. 648/96, si è
ritenuto di non procedere con la classificazione C(nn), al fine di garantire la
continuità di accesso al farmaco per i vecchi, ma soprattutto per i nuovi pazienti.
Da notare, infine, che si sono verificati casi nei quali, pur essendo già intervenuta la
classificazione in C(nn), l’AIFA ha ricevuto successive notifiche di Comitati etici –
competenti ad autorizzare gli usi compassionevoli – relativamente all’assenso di
accesso al medicinale ai sensi del d.m. del 2003 per nuovi pazienti, essendo ritenuta
prioritaria la possibilità di garantire, comunque, il farmaco ai pazienti stessi.
Orbene, la Sezione, ribadita la difficoltà di conciliare, in punto di legittimità, il
detto uso con la dizione letterale delle norme (che pretende la “non
autorizzazione” dei medicinali utilizzati per l’uso compassionevole), non può che
prendere atto con favore, nondimeno, degli esaurienti chiarimenti forniti
dall’Amministrazione (in verità già “autosufficienti” ai fini dell’espressione del
parere) e dunque dell’atteggiamento volto a consentire, o quanto meno a non
ostacolare, comportamenti, spesso su base volontaria, delle aziende ed azioni delle
strutture pubbliche tesi ad evitare il contrasto formale (che insorge con
l’inserimento in classe C(nn)) e quindi a garantire comunque la tutela della salute
della collettività, salvo dover - anche in questa sede - ribadire che ogni procedura
deve essere attentamente monitorata, affinché la sperimentazione e l’uso c.d.
compassionevole si attuino impregiudicate le necessarie garanzie di sicurezza per i
pazienti coinvolti.
Non risultando altro da aggiungere al riguardo, la Sezione esprime l’avviso
richiesto, nei sensi e limiti indicati.
P.Q.M.
Nei termini esposti è il parere definitivo della Sezione.
L'ESTENSORE
Gerardo Mastrandrea
IL PRESIDENTE
Gianpiero Paolo Cirillo