Transcript modulo domanda x gita a cremona

Domanda n. ……………. del ………………..
Ai Servizi Sociali
del Comune di Biella
Domanda di partecipazione alla gita a Cremona
27 novembre 2016
Il sottoscritto/a …………………………………………………………….………
Nato a ……………………………. il …………………………………………….
Residente in Biella, Via ……………………………………………………..
Num. tel. …………………………… cell. ………………………………………..
Num. tel di un familiare (figli o parenti)………………………………………………
Chiede
di partecipare alla Gita a Cremona –organizzata dai Servizi Sociali del Comune di Biella
per il giorno domenica 27 novembre 2016
Partenza ore 8.00 - Piazza Lamarmora (Bersagliere)
Partenza ore 8.10 - Piazzale Corso 53° Fanteria –(vicino all’edicola dello stadio di
Biella)
manlevando il Comune nel modo più ampio da ogni e qualsiasi obbligazione di corrispondere
compensi di alcun genere o titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi, ecc. nell’eventualità
di un qualsiasi infortunio occorresse al sottoscritto in occasione della gita stessa.
In caso di eventuale disdetta si impegna a comunicare tempestivamente l’impossibilità a partecipare
alla gita.
La mancata disdetta entro le 36 ore precedenti, salvo comprovato motivo, sarà causa di esclusione
dalle successive iniziative.
Data e luogo ………………………
Firma
………………………………………………..
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30.06.2003 si informa che il trattamento dei dati di cui
l’Amministrazione Comunale di Biella verrà in possesso assolve le finalità di cui all’iniziativa “Gita a Cremona -
27 novembre 2016