Transcript Φόρμα Συμμετοχής

ΠΡΟΣΟΧΗ! ΔΕΝ ΕΙΜΑΣΤΕ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΑΙΜΟΔΟΤΕΣ ΟΤΑΝ:
1.
Τις τελευταίες 5 μέρες έχουμε πάρει ασπιρίνη
2.
Το τελευταίο 3μηνο έχουμε υποβληθεί σε εγχείρηση, τατουάζ, τρύπημα
αυτιών.
3.
Πάσχουμε από βαλβιδοπάθεια, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία,
φυματίωση.
4.
Οι γυναίκες που βρίσκονται σε έμμηνο ρύση.
5.
Εχουμε αναιμία, χαμηλό αιματοκρίτη.
……………………………………………………………………………………………………………………………
ΦΟΡΜΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ
ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΤΗΣ 20Ης ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2016
ΣΤΙΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΧΟΛΕΙΟΥ ΜΑΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ……………………………………………………………….
ΓΟΝΕΑΣ ΤΟΥ/ΤΗΣ……………………………………………………………………
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ……………………………………
ΕΙΜΑΙ ΑΙΜΟΔΟΤΗΣ ΝΑΙ
ΟΧΙ
ΔΕΝ ΕΙΜΑΙ ΑΙΜΟΔΟΤΗΣ. ΣΤΗ ΘΕΣΗ ΜΟΥ ΘΑ ΔΩΣΕΙ ΑΙΜΑ Ο/Η
……………………………………………………………………………………………..
ΤΗΛ.
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ…………………………….ΕΜΑIL……………………………………………………………
ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΑΣΧΩ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΤΗΣ 20ης ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2016 ΚΑΙ
ΑΠΟΔΕΧΟΜΑΙ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΗΣ
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗΣ.
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
………./………./2016
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
Επιστρέψτε τη φόρμα στη Γραμματεία του Σχολείου ως την Τετάρτη 16 Νοεμβρίου, με την ένδειξη Αιμοδοσία 20 Νοεμβρίου 2016.
mb