Transcript Modulo per richiesta partecipazione in autoformazione al

______________, lì ___/___/ 2016
OGGETTO: Convegno “Il Nostro mondo addosso – Il suicidio tra le Forze di
Polizia”. - AUTOFORMAZIONE
AL SIGNOR _________________________________________
e, p.c.
AL SIGNOR DIRIGENTE UFFICIO _____________________
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Il/La sottoscritto/a _______________________________ , in servizio
presso l'Ufficio _____________________________________________ comunica
alla S.V. di voler partecipare al convegno: “Il Nostro mondo addosso – Il suicidio
tra le Forze di Polizia”, organizzato dalla Segreteria Regionale Veneto del Sindacato
di Polizia Co.I.S.P.
che si terrà il giorno 10 novembre 2016 presso il Teatro
Accademico di Castelfranco Veneto, sito in Via G. Garibaldi nr.11, a partire dalle ore
09.00 .
Con la presente lo/a scrivente chiede che la partecipazione a tale
convegno, possa essere considerata come aggiornamento professionale in
autoformazione, così come previsto dal vigente A.N.Q., riservandosi di produrre
adeguata documentazione attestante l'avvenuta partecipazione.
Quanto sopra per il più a praticarsi.
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Consenso al trattamento dei dati personali
Con la richiesta di partecipazione al Convegno in oggetto specificato, esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 32 del D. Lgs 196/2003 (riservatezza dei dati
personali), per le esclusive finalità perseguite dal convegno.
Esprimo ulteriore consenso alla pubblicazione, con ogni mezzo mediatico di acquisizione e
diffusione, di fotografie o filmati del convegno, nei quali la mia persona è ritratta.
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FIRMA__________________________