Transcript Scheda iscrizione - Psicologia Funzionale

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MODULO D’ISCRIZIONE
Il/la sottoscritto/a chiede di essere iscritto al convegno gratuito
“Bambini sul Filo del Disagio: Ritroviamo l’Equilibrio”
Che si terrà a Brescia il 19 novembre 2016
COGNOME ____________________________________________________________________
NOME _________________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________________________________
Titolo di studio___________________________________________________________________
Professione _____________________________________________________________________
Come ho saputo del convegno_______________________________________________________
Sono interessato agli ECM
Sì
No
Voglio essere informato di iniziative future
Sì
No
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