MASTERCLASS MARIO GUARINI

“Come diventare un musicista migliore” SABATO 26 NOVEMBRE 15:00/18:30* *Jam finale, porta lo strumento MODULO D’ISCRIZIONE

da compilare in stampatello e portare alla segreteria della scuola o inviare via e-mail a [email protected] unitamente al pagamento della quota d’iscrizionein loco o della ricevuta del bonifico bancario effettuato

Cognome* ___________________________ Nome*_____________________________ Data di nascita* ______________ Luogo di Nascita ________________________ ( ____) Città di residenza _________________________ Tel. Portatile _____________________ E-mail* __________________________________ Allieva/o della Milestone School of Music* (barrare la casella interessata): O – Si O – No Come si è venuti a conoscenza dell’iniziativa* ___________________________________ *

Campi obbligatori

QUOTE DI FREQUENZA: Esterni € 20 – Allievi della Milestone School of Music € 5

Per versare la quota tramite bonifico bancario, utilizzare i seguenti dati:

IBAN – IT 38 K 05156 12619 CC0190011910 Causale: Masterclass di Mario Guarini (anche le 2 “C” fanno parte dell’Iban) Intestato ad Associazione Piacenza Jazz Club – via Musso, 5 – 29122 Piacenza

Norme sulla Privacy in ottemperanza alla legge 167/2003

Il sottoscritto firmando in calce il presente modulo, fornisce esplicito consenso al trattamento dei propri dati personali da parte dell’Associazione Piacenza Jazz Club che si impegna ad utilizzarli solo ed esclusivamente per uso interno. Data ____________ _________________________________

firma del richiedente (non indispensabile)