Transcript Modulo per anagrafica studenti - Istituto Comprensivo Diano Marina

ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DIANO MARINA
Via Biancheri, 52 – 18013 Diano Marina
Tel: 0183 498574 – Fax: 0183 497966
IMIC801001 – C.F. 91027270080
E. mail: [email protected], [email protected]
Sito web: www.icdianomarina.gov.it
DICHIARAZIONE SOTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Cognome e Nome ALUNNO ___________________________________ Classe ______________
Genitore 1
Cognome e Nome _____________________________ nato a ___________________ il _______________
Residente in _________________________________ Via ______________________________________
Professione___________________________ Titolo di Studio____________________________________
Indirizzo MAIL ___________________________________ N. Telefono____________________________
Genitore 2
Cognome e Nome _____________________________ nato a ___________________ il _______________
Residente in _________________________________ Via ______________________________________
Professione___________________________ Titolo di Studio____________________________________
Indirizzo MAIL ___________________________________ N. Telefono____________________________
Data____________________
Firma
______________________________