Aanmeldingsformulier Wintermachanee 2016 vrijdag 23- vrijdag 30 december

Naam Kind(eren): 1. 2. geboortedatum : groep/klas: [email protected]

www.tikwatenoe.nl

Rekeningnr. Jad Achat NL49ABNA0400908050 3. Adres postcode en woonplaats telefoon thuis Naam en telefoon moeder Naam en telefoon vader E-mailadres Contact gegevens in geval van nood Ik wil het liefst in de

kwoetsa

bij

Bijzonderheden, zoals medicijngebruik, allergie, dieet, of andere gegevens die van belang zijn.

Het is heel belangrijk om duidelijk te noteren welke medicijnen en dosering ervan uw kind gebruikt ook als uw kind dit zelf weet/kan regelen We willen graag weten of je mee gaat met de bus.  Ik ga op de heenweg met de bus uit Amsterdam mee  ik reis op eigen gelegenheid  ik ga op de terugweg met de bus naar Amsterdam  ik reis op eigen gelegenheid. Wij zijn verzekerd (ziektekosten) bij____________________________________ Polisnr ___________________________________________________________ Wij zijn lid van:  De Joodse Gemeente Amsterdam (NIHS)  Een andere NIK Gemeente namelijk: ________________  PIG  Wij zijn niet lid van een NIK gemeente  Ik ga akkoord met publicatie van foto en filmbeelden van mijn kind ten behoeve van promotie Tikwatenoe.  Ik ga niet akkoord met publicatie van foto en filmbeelden van mijn kind ten behoeve van promotie Tikwatenoe.  Ik ga akkoord met het delen van mijn emailadres en telefoonnummer met de andere deelnemers van het machanee.  Ik ga niet akkoord met het delen van mijn emailadres en telefoonnummer met de andere deelnemers van het machanee. De kosten voor dit machanee bedragen: €225,- per kind. €205,- per volgend kind uit hetzelfde gezin. Niet-leden NIHS/NIK €250,- Bedrag overmaken o.v.v. de naam van uw kind(eren) en Tikwatenoe machanee 2016 op rekeningnr. NL49ABNA0400908050 t.n.v. Jad Achat. Handtekening van ouder (s) of verzorger(s):