Transcript stampato richiesta trasferimento in uscita

MODULO RICHIESTA
TRASFERIMENTO IN USCITA
MARCA DA BOLLO
SCUOLA DI MEDICINA E CHIRURGIA
** UFFICIO SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE AREA MEDICA **
IL/LA SOTTOSCRITTO /A
_______________________________________________________
NAT _ A________________________________ il ________________
DOMICILIAT___ A __________________ Via _____________________
_________________________
Tel. n._________________________
e-mail____________________iscritto al ___ della scuola di
in ____________________________________
per l’a.a.
spec.ne
_______
CHIEDE
DI TRASFERIRSI C/O L’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI
AL
FINE DI
CONTINUARE A FREQUENTARE IL CORSO
DI SPECIALIZZAZIONE
SUINDICATO, CON L’ISCRIZIONE AL ____ ANNO, PER L’A.A. __________.
DATA _______________
FIRMA _____________________