Transcript Scheda_manif_interesse I GRADO

(Modello di domanda di adesione al progetto da inviare COMPILATO SU CARTA INTESTATA E FIRMATO, alla mail:
[email protected])
Al Dirigente del Servizio Gestione e Attivazione Servizi Diretti e Indiretti del Comune di Modena
Dott.ssa Annalisa Righi,
Via Galaverna 8,
41123 Modena
Oggetto: Avviso pubblico per l'adesione al progetto “SPORTELLI SCOLASTICI per la
prevenzione dedicata e attiva - scuole secondarie di PRIMO GRADO anno scoalstico 2016/17'':
DOMANDA DI ADESIONE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
C.F.:__________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________il_________________________
residente in ____________________________________________________________________
alla Via/Piazza_____________________________________________n°____________________
in qualità di ____________________________________________________________________
dell’Ente_______________________________________________________________________
C.F./P.Iva______________________________________________________________________
con sede legale in _______________________________ ________________________________
Via/Piazza__________________________________________________n°__________________
tel _________________________fax _______________________________________________
DICHIARA
l'interesse a partecipare alla realizzazione dal progetto “SPORTELLI SCOLASTICI per la
prevenzione dedicata e attiva - scuole secondarie di PRIMO GRADO anno scoalstico 2016/17'',
attivando nell'Ente che rappresenta le attività previste, secondo le modalità descritte nel relativo Avviso
pubblico.
A tal fine dichiara che:

l'Ente che rappresenta procederà ad individuare un soggetto attuatore dell'intervento progettuale
che garantisca la piena adesione all'impostazione del progetto oggetto del finanziamento;

l'Ente che rappresenta promuoverà e favorirà con ogni mezzo e modalità a propria disposizione,
l'attività dello sportello scolastico;

le caratteristiche dell'Ente* che rappresenta sono quelle di seguito indicate:
*nel caso l'adesione al progetto sia da parte di organismi o associazioni di rappresentanza degli
istituti Secondari di I grado, si richiede di compilare una scheda per ogni istituto scolastico
rappresentato
Nome dell'Istituto Secondario di
Primo grado
Indicare il numero di studenti/esse
iscritti nell'a.s. 2016-2017
Indicare il tasso di dispersione
scolastica rilevato nell'a.s. 20152016
Indicare il numero di studenti/esse
stranieri iscritti all'a.s. 2015-2016
Indicare se nell'anno scolastico
2015-2016 l'Istituto ha partecipato a
progetti per la prevenzione e
promozione del Benessere in
adolescenza, specificando il soggetto
attuatore
Il/La sottoscritto/a RICHIEDE:

che la comunicazione relativa all'ottenimento del contributo per la realizzazione del progetto sia
fatta pervenire via email al seguente indirizzo:
___________________________________________________________________;

che il contributo venga versato sul seguente conto corrente:
Dati
intestatario/a
IBAN
Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli
adempimenti connessi alla procedura della suddetta selezione (informativa ai sensi del D. Lgs. 196/03
art. 13)
Data, firma
(Allegare fotocopia del documento di identità)