Transcript Directe Toegankelijkheid Podotherapie Persoonsgegevens patiënt

DirecteToegankelijkheidPodotherapie
Persoonsgegevenspatiënt
Man
Vrouw
Naam:……………………………………………………..Voorletters/Voornaam:……………………………………………..
Adresenhuisnummer:……………………………………………………………………………………………………………………
Postcodeenwoonplaats:………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer:………………………………………E-mailadres:………………………………………………………………
BSNNummer:……………………………………………..Huisarts:……………………………………………………………………
Screeningoprodevlaggen:
Heefturecenteenongeluk,valofbotbreukengehad?
Ja
Nee
Heeftulangeretijdkoorts?
Ja
Nee
Ja
Nee
Maaktulangduriggebruikvancorticosteroïden?
Ja
Nee
Heeftuconstantepijndienietafneemtinrust?
Ja
Nee
Heeftueenvormvankanker,ofditgehadinhetverleden? Ja
Nee
Heeftulastvanalgehelemalaise? Ja
Nee
Heeftupijndienietafneemtbijveranderingvanhouding? Ja
Nee
Heeftuitvalsverschijnselenindebenen?
Ja
Nee
Zijnertekenenvaneenontsteking?(roodheid,zwelling)
Ja
Nee
Zijnervaatproblemeninuwbenen?
Ja
Nee
Heeftudiabetestype1of2?
Ja
Nee
Bentudeafgelopentijdzonderaanwijsbarereden
veelgewichtverloren?
Korteomschrijvingvanuwklacht:
1)
2)
3)
4)
WanneeruéénvandehierbovenbeschrevenvragenmetJAbeantwoordheeftverzoekikueerst
contactoptenemenmetuwhuisartsvooreenverwijzingnaardepodotherapeut.
WanneeruallevragenmetNEEheeftbeantwoord,kuntudirecteenafspraakmetonsmaken.
Zouubijdeeersteafspraakditformulierondertekendmeewillennemen?
Doorditformulierteondertekenengaatuakkoordmetdecommunicatietussenpodotherapeuten
uwhuisarts.
Handtekening:………………………………………………………………………Datum:…………………………………………………
Bijpersonendiejongerzijndan16jaar:
Handtekeningvanouderofvoogd:
……………………………………………………………………………………………Datum:………………………………………………….