Transcript Aanvraagformulier ter herroeping van uw overeenkomst met

Aanvraagformulier ter herroeping van uw overeenkomst met Relatieplanet
(dit formulier alleen ingevuld retourneren als u de overeenkomst wilt herroepen)
Aan:
Relatieplanet Nederland B.V.
Adres:
Helperpark 290-a
9723ZA
Groningen
Telefoon:
+31 (0)50 - 501 8080
E-mail:
[email protected]
Ik deel u hierbij mede dat ik onze overeenkomst betreffende de levering van de volgende dienst
herroep:
Type inschrijving:
gratis lidmaatschap / betaald abonnement (doorhalen wat niet van toepassing is)
Startdatum:
______________________________________________
Betalingskenmerk* :
______________________________________________
Naam:
______________________________________________
Klantnummer:
______________________________________________
Straat :
______________________________________________
Huisnummer :
______________________________________________
Postcode :
______________________________________________
Woonplaats :
______________________________________________
Handtekening:
______________________________________________
(Handtekening is alleen van toepassing wanneer dit formulier op papier wordt ingezonden.)
Datum ondertekening:
______________________________________________
* Betalingskenmerk is alleen van toepassing bij een betaald abonnement.