Transcript DOMANDA DI ISCRIZIONE - Università di Torino

DA FAR PERVENIRE ALL’UFFICIO ESAMI DI STATO Vicolo Benevello n. 3/A Torino – 3° Piano – Tel: 011/670.4361-.4362-.4363-.4379
Orario di sportello: lunedì e venerdì: dalle 9.00 alle 11.00; martedì, mercoledì e giovedì: dalle 9.00 alle11.00 e dalle 13.30 alle 15.00
In caso di spedizione indirizzare a: UNIVERSITÀ DI TORINO – UFFICIO ESAMI DI STATO – VIA VERDI, 8 – 10124 TORINO
N.B.: LE DOMANDE DEVONO ESSERE PRESENTATE DAL 21 SETTEMBRE AL 19 OTTOBRE 2016
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ ESAME DI STATO
PER L’ABILITAZIONE ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI
GEOLOGO JUNIOR (SECONDA SESSIONE 2016)
e p.c.
AL MAGNIFICO RETTORE
ALL’UFFICIO ESAMI DI STATO
(COMPILARE IN STAMPATELLO)
Il/La sottoscritto/a
Matricola n. ………………………….…….…
(solo per i laureati presso l’Università di Torino)
(cognome) ………………….………………………………………..……………………………………………………….….…
(nome) ……………………………….……………………………………………..… sesso
M
F
nato/a …………………………………………………………………………… (prov…….) in data ………….…..…
Stato di nascita ………………………………………..……………….…… Cittadinanza ……….…………………..….…..
RESIDENZA
Via …………………………………………………………………………….……….…… n° ……… . c.a.p. …………...……
Comune …………………………………….………….....…… (provincia ……..…) Stato ….………………...…..……….
Telefono ……………………………….………………. Altro recapito telefonico ……….………………….………………..
Fax …………………………..……..
E-mail: …...……………………………………………………………….…………….
RECAPITO (se diverso dalla residenza)
Presso …………………………………………….…….…………. Telefono ……………..…………………………….……..
Via …………………………………………………………..……………………….………… n° ……… . c.a.p. ………..……
Comune …………………………………………...…...…………(provincia ……..…) Stato …………………...…..……….
Rivolge istanza per ottenere l’ammissione alla SECONDA SESSIONE per l’anno 2016 degli esami di stato di
abilitazione all’esercizio della professione di GEOLOGO JUNIOR al fine dell’iscrizione alla SEZIONE B dell’albo
professionale.
A tal fine, consapevole della responsabilità penale di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, cui può
andare incontro in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci, DICHIARA:
• di presentare istanza ai fini dell’ammissione agli Esami di Stato nella sessione corrente in una sola delle sedi
elencate nelle tabelle annesse all’Ordinanza Ministeriale del corrente anno;
• di non aver presentato altra istanza, riferita alla sessione corrente, per sostenere l’esame di stato in una
professione diversa da quella indicata nella presente dichiarazione;
• di essere a conoscenza che tutte le comunicazioni ai candidati (ivi compresi il calendario ed il luogo di
svolgimento delle prove, l’elenco dei candidati ammessi ad ogni prova, ecc.), avverranno attraverso
pubblicazione sul sito web, alle pagine dedicate agli esami di stato;
• di essere a conoscenza che se la domanda sarà incompleta o non sottoscritta sarà escluso/a dalla sessione di
esame alla quale ha chiesto di partecipare;
• di essere a conoscenza che il solo pagamento delle tasse e contributi previsti non costituisce iscrizione all’esame;
• di essere a conoscenza che i candidati sono ammessi alle prove d’esame con riserva. L’Amministrazione
provvederà successivamente ad escludere coloro che non siano risultati in possesso dei requisiti previsti;
segue ⇒
• di essere a conoscenza che sul sito web dell'Ateneo, in corrispondenza del proprio nome, saranno pubblicate
unicamente le votazioni positive. In caso il sottoscritto desideri che i propri dati non siano pubblicati con le
modalità indicate, ne farà richiesta motivata all‘Ufficio Esami di Stato all'atto dell'iscrizione;
• di essere a conoscenza che gli elenchi nominativi ed i dati personali dei candidati che ottengono l’abilitazione
all’esercizio professionale sono trasmessi agli ordini professionali. I dati conferiti potranno essere comunicati
dall’Università a soggetti pubblici ed a Enti ed associazioni esterni, previa indicazione della specifica finalità.
di essere IN POSSESSO del titolo di
studio sotto indicato, richiesto dalla
normativa
vigente
ai
fini
dell’ammissione all’esame di Stato
OPPURE
di AVERE PRESENTATO DOMANDA DI partecipazione
agli esami di LAUREA per il conseguimento, entro
la data di inizio dell’Esame di Stato, del titolo
di studio richiesto dalla normativa vigente ai fini
dell’ammissione all’esame di Stato sotto indicato.
laurea triennale (di I livello) nella classe ……..……………………………………………….…………………..………
(numero e denominazione)
diploma universitario (ai sensi dell’ordinamento previgente al DM 509/1999) in ….…………….....…………….…..…
laurea magistrale o specialistica nella classe ……………….…………………………………………...……...……
(numero e denominazione)
laurea (ai sensi dell’ordinamento previgente al DM 509/1999) in ….……….………….……...………....……………….…
Corso di Laurea in …………………………………………..…….…...
laurea in ……………………………………………………………………………………………….……………
rilasciata secondo l’ordinamento previgente al DM 509/1999 e che, ai sensi del D.M. 9/7/2009, risulta
equiparata ai titoli previsti dal D.P.R. 328/2001 come validi per l’acceso alla professione in oggetto.
La Laurea sopra indicata è stata/sarà conseguita presso l’Università di ………………………..….………..…….……..…
Dipartimento di ………………….………………………………………………………………………...…….……………………
(per i laureati) in data ……….………………………….…..… con punti ………………………………………..…..….….…...
CANDIDATI GIA’ ISCRITTI IN SESSIONI D’ESAME PRECEDENTI
Il sottoscritto dichiara di aver presentato all’Università di Torino analoga domanda nella………… sessione
dell’anno ….……..…. e di essere stato:
assente
ritirato
respinto
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
1. ricevuta originale di versamento della tassa erariale di ammissione agli Esami di Stato (€ 49,58), da effettuare
utilizzando i moduli in distribuzione presso gli sportelli bancari (MOD. F-23).
[N.B. nel campo “CODICE TRIBUTO” inserire: 729T. Nel campo “UFFICIO O ENTE” inserire il codice dell’Ufficio delle
Entrate corrispondente al proprio domicilio fiscale.
Per conoscere il codice dell’Ufficio delle Entrate relativo al proprio domicilio fiscale consultare il sito internet
www.agenziaentrate.gov.it oppure contattare il numero verde 848 800 444]
ATTENZIONE: NON sono tenuti al versamento i candidati risultati assenti in sessioni d’esame precedenti (purché non
ne abbiano chiesto il rimborso).
2. ricevuta originale di versamento della tassa di iscrizione agli Esami di Stato (€ 365,00), da effettuare utilizzando
il modulo prestampato (ALL. A);
3. ricevuta originale di versamento della tassa rilascio diploma originale (€ 50,00), da effettuare utilizzando il
modulo prestampato (ALL. B). ATTENZIONE per i candidati assenti, ritirati o respinti in sessioni d’esame
precedenti:
o NON sono tenuti al versamento coloro che si siano iscritti dalla seconda sessione 2014 ad oggi (purché non
ne abbiano chiesto il rimborso);
o coloro che sono stati iscritti in altre sessioni d’esame sono invitati a contattare l’Ufficio esami di Stato che
fornirà il modulo per il versamento della quota integrativa;
4. fotocopia di un documento di identità in corso di validità (solo se la domanda non è presentata direttamente allo
sportello dall’interessato);
5. fotocopia del codice fiscale
Torino, …………………………..
Firma del dichiarante
……………………..………………
ALLEGATO A
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
MODULO PER PAGAMENTI DIVERSI - ANNO 2016
(Ammissione Esame di Stato)
Codici riservati
alla banca
CODICE AZIENDA
5
0
5
CODICE ESAME
(Geologo Junior)
0
0
8
8
3
SIA
FAC
CAUSALE VERSAMENTO
IMPORTO
1
6
1
1
5
0
COD
0
IMP
Dati personali dello studente
MATRICOLA
MAT
Codice fiscale
CFI
Cognome
CGN
Nome
NOM
Pagabile, in esenzione da ogni commissione e spesa, presso tutte le Filiali
INTESA SANPAOLO-RETE SANPAOLO
ALLEGATO B
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO
MODULO PER PAGAMENTI DIVERSI - ANNO 2016
(Diploma Originale di Abilitazione)
Codici riservati
alla banca
CODICE AZIENDA
CODICE ESAME
(Geologo Junior)
SIA
0
0
FAC
8
CAUSALE VERSAMENTO
1
5
2
IMPORTO
5
0
0
COD
0
IMP
Dati personali dello studente
MATRICOLA
MAT
Codice fiscale
CFI
Cognome
CGN
Nome
NOM
Pagabile, in esenzione da ogni commissione e spesa, presso tutte le Filiali
INTESA SANPAOLO-RETE SANPAOLO