Transcript scheda di iscrizione - Italia Nostra in Pescara

Scuola, cittadinanza, sostenibilità
“Le pietre e i cittadini”
Progetto nazionale 2016-17
SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE
“Conoscere per riconoscersi”
(si prega di compilare in maniera leggibile o con software di videoscrittura e rispedire per fax o e mail
Fax 06-85350596, [email protected], [email protected] )
Scuola / Istituto: ________________________________________________________________________
Via _____________________________________ Città ____________________ CAP ________ Prov._____
Tel. ______________________ Fax __________________ e-mail _________________________________
Sede / Plesso ___________________________________________________________________________
Via ______________________________________ Città ____________________ CAP________ Prov.____
Tel. ______________________ Fax __________________ e-mail _________________________________
Il docente
Cognome______________________________________ Nome ___________________________________
Residente: Via ______________________________ Città __________________CAP________ Prov.______
Tel. (a)___________________________ e mail (a) ________________________________________
(a)
dati propri del docente
intende partecipare al Corso di formazione che avrà luogo a
ALASSIO (SV)
AUGUSTA (SR)
CASERTA
ORISTANO
REGGIO CALABRIA
UDINE
ALESSANDRIA
CAGLIARI
CASTELFIDARDO (AN)
PALERMO
RIMINI
VASTO (CH)
AMELIA (TR)
CAMPOBASSO
MILANO
PORTO CESAREO (LE)
ROMA
Sul sito www.italianostraedu.org sono disponibili le informazioni del Corso per ogni singola sede; eventuali modifiche
saranno comunicate per e mail ai docenti iscritti e pubblicate sul sito.
Luogo e data, __________________________________
firma del Dirigente Scolastico
timbro della Scuola
__________________________________
firma del Docente
__________________________________
I dati personali saranno trattati ai sensi della Legge 675/96 e successive integrazioni e modificazioni
Sede Nazionale - Viale Liegi, 33 00198 Roma – Tel. +39.06.8537271 Fax. 039.0685350596
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