DATI DELLO STUDIO MEDICO SPECIALISTICO

Nome: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Età: .. .. .. .. Cognome: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Maschio o Femmina?: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E-mail mamma o papà: .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Numero telefonico mamma o papà: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Scegli il gusto: Senza sapore Fragola Banana arancia albicocca ciliegia Altro .. .. .. .. altro: ... ... ... .. .. .. .. .. .. .. .. Scegli il colore: arancione azzurro giallo rosa bianco Altro .. .. .. .. altro: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” 1

Nome: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Età: .. .. .. .. Cognome: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Maschio o Femmina?: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. E-mail mamma o papà: .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Numero telefonico mamma o papà: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” 2

CARI GENITORI, questo Studio Specialistico partecipa attivamente alla ricerca scientifica in collaborazione con l’Accademia Italiana di Ricerca Orale (sito web: www.ricercaorale.it

; facebook: AIRO). Lo scopo di AIRO è da sempre quello di studiare scientificamente i benefici di principi attivi naturali per sviluppare prodotti etici più vicini al benessere del paziente e privi di effetti collaterali. Col presente questionario Voi ed i vostri bambini parteciperete, in collaborazione con AIRO e DGP PHARMA, alla realizzazione di un dentifricio specifico per bambini. La caratteristica principale di tale prodotto sarà quella di essere NATURALE e perciò completamente esente da effetti dannosi per il Vostro bambino. Sarà INGERIBILE, ad azione ANTI-CARIE, ANTI-BATTERICA e LENITIVA. In commercio esiste già un collutorio ingeribile, anti-batterico, anti-carie e lenitivo di nome RIOCOL, frutto della Nostra Ricerca Scientifica. A tutti coloro che partecipano verrà consegnato un campione gratuito di dentifricio per poter valutare personalmente il risultato ottenuto al termine della Ricerca.. Oltre a ciò, ai bambini vincitori del verrà destinata una fornitura completa di dentifricio ingeribile e spazzolino per una durata totale di 6 mesi. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” 3