Transcript Inschrijfformulier Centrum

INSCHRIJFFORMULIER
2016-2017 CENTRUM
Locatie Centrum,
Vijverhofstraat 97,
3032 SH Rotterdam
tel. 06-28227164 en (na 18.00 uur) 010-4651036
Internet: www.accentavondschool.nl
E-mail: [email protected]
PERSOONLIJKE GEGEVENS CURSIST:
ACHTERNAAM :
Man
Vrouw
VOORNAAM :
ADRES :
POSTCODE / PLAATS :
POSTADRES:
(adres)
(indien afwijkend van
bovenstaand adres)
(postcode / woonplaats)
TELEFOON THUIS:
TELEFOON MOBIEL:
GEBOORTE DATUM :
BSN (sofinummer):
E-MAIL ADRES:
WOONVORM

Geheel zelfstandig
Bij ouders thuis
Woonvoorziening (naam):
• contactpersoon:
•
telefoon:
JA, bij: (naam bedrijf)
JA, bij dagcentrum/werkcentrum:
(naam organisatie)
JA, bij sociale werkvoorziening / gedetacheerd
(naam bedrijf)
WERK

JA, vrijwilligerswerk bij:
(naam organisatie)
NEE, ik heb (nog) geen werk
No-Risk
WAJONG
WSW
Ingeschreven in Doelgroepenregister (garantiebaan)
Inschrijfformulier Accent Avondschool, versie bestemd voor locatie CENTRUM 2016 - 2017
Pagina 1
Eigen vervoer
Openbaar vervoer
Aangepast vervoer via: (hieronder invullen)
VERVOER :

Naam organisatie:
pasnr.:
(Accent Avondschool maakt gebruik van Groepsvervoer RMC)
Belangrijke gegevens, die voor de Avondschool van toepassing kunnen zijn:
Allergie: (omschrijving)
Medicijngebruik: (naam en doel)
Mobiliteit ( i.v.m. traplopen ):
Chronische ziekten ( Epilepsie enz.):
Andere bijzonderheden:
Begeleiding persoonlijk functioneren:
( maatschappelijk werker, psychiater,
psycholoog enz. )
Graag omschrijving:
Emailadres begeleiding:
Waarschuwen bij noodgevallen:
Naam:
Relatie tot cursist:
Telefoon:
Mobiel:
Huisarts:
Telefoon huisarts:
Ruimte voor verdere opmerkingen:
(handelingswijzer, gedragskenmerken, gediagnosticeerd als autisme-spectrum of andere stoornis)
Inschrijfformulier Accent Avondschool, versie bestemd voor locatie CENTRUM 2016 - 2017
Pagina 2
vervolgblad van:
CURSUSSEN
LOCATIE CENTRUM
GEWENSTE AVOND
(aankruisen alleen in de lichte vakjes)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
1. Rekenen, Taal, Lezen (RTL)
2. Geldrekenen/Budgetteren (“Schatbewaarder”)
3. Engels
4. Gezond Koken
5. Media Wijs (Computervaardig)
6. Digitale Fotografie (o.a. Social Media))
7. Koor met Accent (zingen)
8. Sport & Bewegen
9. Creater (Toneel)
10. Textiele werkvormen
11. Tekenen en schilderen ( QWAZT )
12. Djembé (Afrikaanse trommels)
13. Start Werk, Blijf Veilig (voorbereiding VCA met
landelijk erkend certificaat)
KORTE CURSUS
A. BHV / EHBO (cursus van half jaar)
Dinsdag
Donderdag
CURSUSKOSTEN per jaar
(Betaling contant op school uiterlijk voor 15 oktober 2016)
€
€ 75,00
€ 115,00
+
Cursuskosten voor één avond per week.
Cursuskosten voor twee avonden per week.
€
€
Extra jaarlijkse bijdrage materiaal voor cursus Koken (1 avond p.wk.)
Start Werk, Blijf Veilig (lesmateriaal + online licentie + examen)
90,00
80,00
+
TOTAAL cursuskosten voor deze cursist in dit jaar.
Bellen bij afwezigheid naar:
Ziek of afwezig?
altijd bellen naar 06-28227164 en (na 18.00 uur) 010-4651036
( Gerben Lems, directeur)
Naam / handtekening cursist:
Datum inschrijving:
Contant betaald
Alleen in te vullen door administratie avondschool
dd.
€
dd.:
€
dd.:
Ontvangen door:
N.B: door ondertekening geeft cursist, dan wel de wettelijk vertegenwoordiger, toestemming aan Accent
Avondschool om beeldmateriaal voor promotiedoeleinden op de website van avondschool en in publicaties te
publiceren.
Inschrijfformulier Accent Avondschool, versie bestemd voor locatie CENTRUM 2016 - 2017
Pagina 3
Inschrijfformulier Accent Avondschool, versie bestemd voor locatie CENTRUM 2016 - 2017
Pagina 4