Transcript Lees meer - Dorpsraad Molenhoek

Aanmelden voor de Mantelzorgwaardering
Op 10 november 2016 is de Dag van de Mantelzorg. Rond deze dag ontvangen mantelzorgers die geregistreerd staan bij de gemeente een attentie van de gemeente, de mantelzorgwaardering.
Dit doen wij omdat wij mantelzorgers graag willen bedanken voor alle zorg die ze geven.
Bent u zelf mantelzorger of wordt u verzorgd door iemand met wie u een persoonlijke band heeft,
zoals familie, buur of vriend? En woont u in de gemeente Mook en Middelaar? Dan komt u (of uw
mantelzorger) in aanmerking voor de mantelzorgwaardering. Wij nodigen u van harte uit om uzelf of
uw mantelzorger aan te melden.
Aanvraagformulier
Om geregistreerd te kunnen worden, hebben wij enkele gegevens nodig. Daartoe vult u het aanvraagformulier in (zie volgende pagina). U kunt dit formulier ook downloaden op de website www.mookenmiddelaar.nl of telefonisch of per e-mail opvragen bij de gemeente 024 - 696 91 11
of [email protected].
Mantelzorgondersteuning
Naast de Mantelzorgwaardering biedt de gemeente ook ondersteuning aan mantelzorgers. Deze
ondersteuning wordt voor onze gemeente geboden door Mantelzorg Mook en Middelaar. Mantelzorgers uit gemeente Mook en Middelaar kunnen met hun hulpvraag terecht bij de consulenten van
Mantelzorg Mook en Middelaar.
Contact is mogelijk via: [email protected] of 024 - 357 05 70.
Voor meer informatie kijkt u op: www.mookenmiddelaar.nl
AANVRAAGFORMULIER
REGISTRATIE MANTELZORGER T.B.V.
MANTELZORGWAARDERING
Zorgt u voor iemand uit uw directe sociale omgeving met wie u een emotionele band
heeft, en bent u en/of is deze persoon een inwoner van de gemeente Mook en Middelaar? Dan kunt u zich met dit aanvraagformulier laten registeren als mantelzorger.
De gegevens gebruiken wij voor het verstrekken van informatie en de nieuwsbrief
voor mantelzorgers. Daarnaast ontvangt u een jaarlijkse attentie van de gemeente,
de mantelzorgwaardering.
Wij kunnen u alleen registeren als u alle gegevens invult, ook van degene voor wie u zorgt.
U hoeft dit formulier slechts een maal, en niet jaarlijks, in te vullen.
1. UW GEGEVENS
Man
Voorletters:
Vrouw
Achternaam:
Geboortedatum:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
uur
Aantal uren dat u per week mantelzorg geeft:
Ik zorg voor mijn: partner / ouder / kind / buurman / kennis / …
2. GEGEVENS VAN DEGENE VOOR WIE U ZORGT
Man
Voorletters:
Vrouw
Achternaam:
Geboortedatum:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Datum:
Handtekening:
Plaats:
U kunt dit formulier sturen
naar:
Gemeente Mook en Middelaar t.a.v. Wmo Loket
Postbus 200
6585 ZK Mook
Of mailen naar:
[email protected]