Transcript Persoonlijke wilsbeschikking Afscheid is geen keuze... ...uw

José Hummelink Uitvaartzorg
Afscheid is geen keuze...
...uw persoonlijke uitvaart wel!
Persoonlijke
wilsbeschikking
Met behulp van ons persoonlijk wensenformulier kunt u kenbaar
maken hoe uw afscheid eruit moet komen te zien.
Nabestaanden zijn hierdoor volledig op de hoogte van uw wensen
en kunnen de uitvaart op de door u aangegeven manier laten uitvoeren.
Naam
Voornamen
................................................................................
Postcode
Telefoon
man
c
vrouw
............................................................................................................................
Geboren op
Adres
c
...........................................
te
............................................................................
.............................................................................................................................
Burgerlijke staat
Woonplaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................
............................................................................................................................
c
gehuwd
c
ongehuwd
Gehuwd met / samenwonend met / Weduwe-weduwnaar van
..........................................................................................................................................................
24 uur per dag bereikbaar 06 - 273 888 22
Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door
c
c
Hummelink Uitvaartzorg
andere onderneming, nl.
......................................................................................................
......................................................................................................
Ik heb een uitvaartverzekering
c
c
ja nl.
nee
................................................................................................................................
Ik heb gekozen voor
c
c
c
begrafenis te
crematie
te
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Rouwkaarten
c
ja
gewenste tekst, gedicht, citaat:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
c
c
nee
................................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Overlijdensadvertentie
c
ja, in de volgende krant(en)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
c
c
nee
................................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Condoleanceregister
c
ja
c
nee
Bloemen bij de uitvaart
c
c
c
ja, voorkeur
nee
..............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Uitvoering kist
c
c
c
c
c
eenvoudig
middenklasse
luxe
naar wens van de nabestaanden
Ik heb al een keuze gemaakt nl.
Kruisje op de kist
c
ja
c
.........................................................................................
nee
Persoonlijke voorwerpen die ik mee wil nemen in de kist
c
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
c
c
geen persoonlijke voorwerpen
naar wens van de nabestaanden
Kleding die ik wil dragen
c
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c
naar wens van de nabestaanden
Ik wil worden opgebaard
c
c
c
c
thuis
uitvaartcentrum te
elders, nl.
..................................................................................................................
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Mijn geloofsovertuiging is
c
c
kerkelijk, nl.
anders nl.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Kerkelijke uitvaart
c
ja
naam kerk
tel.
c
nee
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
naam geestelijke
Avondwake
c
ja
c
.....................................................................................................................
nee
Plaats van de uitvaartplechtigheid
c
c
c
c
c
in de kerk te
............................................................................................................................
in het uitvaartcentrum te
in de aula van het crematorium
elders, nl.
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Volgauto’s
c
......................................................................................................
ja
aantal
voor wie
c
nee
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door
c
c
c
c
dragers van de uitvaartonderneming
familieleden
anderen, nl.
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid
c
in de kerk
sprekers
c
in de aula
c
aan het graf
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
c
c
geen sprekers
naar wens van de nabestaanden
Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid
c
ja, te weten
mijn muziekkeuze is
1.
2.
3.
4.
c
c
c
nee
live muziek
c
geluidsdragers
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Bijeenkomst na de uitvaartplechtigheid
c
c
c
koffiekamer van aula bij begraafplaats/het crematorium
elders, nl.
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
De aanwezigen krijgen op de bijeenkomst
c
c
c
c
koffie/thee/fris
belegde broodjes
anders, nl.
c
c
anders, nl.
cake
....................................................................................
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Dankbetuigingen
c
c
c
c
Dankbetuigingskaarten
dankbetuigingsadvertentie in de krant, nl.
geen dankbetuigingen
naar wens van de nabestaanden
.....................................................................
Indien begrafenis
Voorkeur begraafplaats
c
c
begraafplaats
te
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Soort graf
c
c
een algemeen graf
bijzetting in bestaand graf:
begraafplaats
grafnummer
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Leverancier van de bestaande grafsteen
c
c
een nieuw graf
.....................................................................
naar wens van de nabestaanden
Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist
c
c
c
langzaam in het graf zakt
boven op het graf blijft staan
naar wens van de nabestaanden
Gedenkteken op het graf
c
ja, met de tekst
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c
c
nee
........................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Indien crematie
Voorkeur crematorium
crematorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
te
c
...............................................................................................................................
naar wens van de nabestaanden
Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist
c
c
c
langzaam uit het zicht verdwijnt
blijft staan
naar wens van de nabestaanden
Ik wil dat mijn as wordt
c
verstrooid
c
c
c
c
op het strooiveld van het crematorium
op zee per schip
op een door mij zelf gekozen plaats, nl
c
c
c
c
c
c
..............................................................................................................................
ik heb hiervoor toestemming van de eigenaar
naar wens van de nabestaanden
In een urnenmuur
in een urnentuin
in of op een bestaand graf op de begraafplaats
thuis
te
elders, nl.
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c
naar wens van de nabestaanden
c
armband
wordt bewaard (een gedeelte hiervan) in een
c
c
.............................................................................................................................
bijgezet
c
c
op zee per vliegtuig
op Naterionaal Verstrooiterrein Delhuyzen op de Veluwe
te
c
c
anders nl.
c
broche
c
glasobject
c
medaillon
c
ring
...............................................................................................................................
ik laat mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
Overige persoonlijke aanvullingen en wensen
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Getekend te
................................................................................................................................................
Datum
Handtekening:
24 uur per dag bereikbaar 06 - 273 888 22
..................................................................