Transcript Wilsbeschikking downloaden

WILSBESCHIKKING
Wanneer u deze wilsbeschikking invult wordt voor uw nabestaanden duidelijk op welke wijze uw uitvaart verzorgd moet worden. Tevens
kunt u aan de hand van uw uitvaartwensen een begroting laten maken, zodat u een voorlopige schatting heeft van de kosten van uw uitvaart.
Voor het invullen en in bewaring geven van deze wilsbeschikking dient u lid te zijn of te worden van ‘De Laatste Eer’. De kosten van dit
lidmaatschap worden jaarlijks vastgesteld en bedragen thans (2013) € 5,00 per jaar.
Voor hulp bij het invullen of achteraf wijzigen van uw wilsbeschikking kunt u bellen met telefoonnummer 015 - 251 11 88 of een e-mail
sturen naar [email protected]. U kunt dan kiezen voor:
 Telefonische begeleiding door een medewerker van De Laatste Eer
 Een kosteloos en vrijblijvend persoonlijke bezoek van een medewerker van De Laatste Eer
De ingevulde wilsbeschikking of een kopie hiervan kunt u in bewaring geven bij De Laatste Eer.
Uw gegevens
Lidnummer:
BSN:
Voorna(a)m(en):
M V
Volledige achternaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer vast:
Telefoonnummer mobiel:
E-mailadres:
Contactpersoon
Welke persoon zal zich belasten met het regelen en verzorgen van uw uitvaart (dit kan bijvoorbeeld een naaste zijn)?
Naam:
M V
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer vast:
Telefoonnummer mobiel:
E-mailadres:
Kijk voor onze
locaties
informatie
Neem voor de uitvaartverzorging
contact
meten
onsmeer
op. Wij
zijn dagop
enwww.de-laatste-eer.nl
nacht bereikbaar via 015
- 251 11 88
Persoonlijke gegevens
2. Genodigden
 Uitvaart in aanwezigheid van familie en vrienden
1. Burgerlijke staat
 Uitvaart in besloten kring
 Alleenstaand
 Uitvaart in stilte zonder familie en vrienden
 Samenwonend
 Anders, namelijk:
 Gehuwd
 Geregistreerd partnerschap
 Gescheiden
 Adressenlijst aanwezig (voeg indien mogelijk bij)
 Weduwe / weduwnaar
 Verzenden door familie
 Kinderen
 Verzenden door uitvaartverzorger
2. Testament
Heeft u een testament opgesteld?
3. Opbaren, condoleren en afscheid nemen
 Ja
 Ik wil opgebaard worden in uitvaartcentrum:
 Nee
3. Medische gegevens
 Ik wil thuis opgebaard worden
 Niet van toepassing
 Kist open
 Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap
 Kist gesloten
 Ik geef toestemming voor obductie
 Pacemaker
Gelegenheid tot afscheid nemen:
 ICD
 Voor familie en belangstellenden
Voeg - indien nodig/mogelijk - formulieren bij
 Uitsluitend voor naaste familie
 Niet gewenst
4. Donorcodicil
Kleding en sieraden die ik wil dragen:
Heeft u een donorcodicil?
 Ja, nummer:
 Nee
Uw uitvaartwensen
Bestemming sieraden
1. Kennisgeving van overlijden
 Geen
 Ik wil vóór de uitvaart rouwkaarten verzonden hebben
 Afnemen voor opbaren
 Ik wil na de uitvaart rouwkaarten verzonden hebben
 Afnemen voor sluiten van de kist
 Ik wil geen rouwkaarten verzonden hebben
 Ik wil een rouwadvertentie in de volgende krant(en):
4. Keuze van de kist
 Model:
 Anders, namelijk:
Kijk voor onze locaties en meer informatie op www.de-laatste-eer.nl
5. Gebruik van rouw- en volgauto’s
 CD/DVD opname (indien mogelijk op betreffende locatie)
 Ik wens een rouwauto in de volgende kleur:
 Anders, namelijk:
 Anders dan rouwauto (bijv. koets, bakfiets, etc.), namelijk:
 Ik wens
volgauto(’s), in de volgende kleur:
8. Begraven of cremeren
 Begraven op begraafplaats:
 Anders dan volgauto(‘s) (bijv. koets, uitvaartbus, etc.), namelijk:
 Cremeren in crematorium:
 Ik wens geen volgauto’s
Wenst u begraven te worden? Ga verder met de punten 9 en 10
6. Plechtigheden voor de begrafenis of de crematie
Wenst u gecremeerd te worden? Ga verder met de punten 11 en 12
 Ik wens een auladienst vóór de uitvaart
9. Handelingen tijdens de uitvaartplechtigheid
 Ik wens een kerkdienst vanuit:
Kist dragen: Geloofsovertuiging:
 Ja
 Nee
Naam geestelijke:
Kistdaling in aanwezigheid van nabestaanden:
 Geen kistdaling
 Gehele kistdaling
Eventuele specifieke wensen:
 Kistdaling tot maaiveld
 Liturgie voor afscheidsdienst gewenst
10. Grafkeuze
Ik wens begraven te worden in een:
7. Programma tijdens de uitvaartplechtigheid
 Algemeen graf
 Gebruik van de aula
 Algemeen graf r.-k. gedeelte (indien beschikbaar)
 Muziek:
 Nieuw particulier graf
 Bestaand particulier graf:
vaknr.:
nr.:
De eigenaar/rechthebbende van het graf is:
Naam:  Presentatie (Powerpoint middels een beamer)
Adres:
 Spreker(s):
Woonplaats:
 Bloemen en eventuele bestemming (bijv. Indisch Monument):
 Anders namelijk:
 Ik wens een grafmonument
Kijk voor onze locaties en meer informatie op www.de-laatste-eer.nl
11. Handelingen tijdens de uitvaartplechtigheid
 Depositorekening bij:
Kist laten staan in de aula:
 Ja
 Nee
Rekeningnummer:
 Spaargeld
12. Asbestemming
 Anders, namelijk:
 Verstrooien met familie / zonder familie (maak een keuze):
 Op het terrein van het crematorium
 Over zee per boot / per vliegtuig (maak een keuze)
 Niet verstrooien, maar:
Opmerkingen
 Bijzetten in algemene nis
 Bijzetten in urnengalerij
 Begraven in de urnentuin van begraafplaats
 Anders, namelijk:
 De as wordt opgehaald door nabestaanden
13. Wensen na de uitvaartplechtigheid
 Gelegenheid tot condoleren
 Mogelijkheid tot nuttigen consumpties:
 Koffie, thee en frisdrank
 Alcoholische drankjes
 Cake / koeksortering
 Broodjes
 Anders, namelijk:
Ondertekening
 Een informeel samenzijn elders
Datum:
14. Dankbetuiging
Plaats:
Wilt u uw nabestaanden middels een dankbetuiging bedanken voor
hun aanwezigheid en/of betrokkenheid?
 Ja
Naam:
 Nee
Handtekening:
Bekostiging van de uitvaart
 Uitvaartverzekering in natura (diensten) bij:
Polisnummer:
Medewerker De Laatste Eer:
 Uitvaartverzekering in kapitaal (geld) bij:
Handtekening:
Polisnummer:
Kijk voor onze locaties en meer informatie op www.de-laatste-eer.nl