« Συλλογική Tοπική Δράση για την Απασχόληση και την κοινωνική ένταξη ευπαθών ομάδων στη Περιφερειακή Ενότητα Μεσσηνίας »

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΕΡΓΟ « ΣΥΛΛΟΓΙΚΗ TΟΠΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΕΝΤΑΞΗ ΕΥΠΑΘΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΣΤΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΜΕΣΣΗΝΙΑΣ» Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ

1. ΕΠΩΝΥΜΟ : ............................................... , ΟΝΟΜΑ : ...

....................................................... 2. ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: ................................. , ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ : ............................................ 3. Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ : ..............

.............................

........ , ΑΡΙΘΜΟΣ : ........... , ΔΗΜΟΣ : .................................. ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ : ........................................... , Τ.Κ. ............................. ΤΗΛΕΦΩΝΑ : .................................................

..................... , EMAIL :.......................................... 4. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ : 5. ΦΥΛΟ : ΑΝΔΡΑΣ  ημερομηνία ...... / μήνας ....... /έτος ............. ΓΥΝΑΙΚΑ  6. ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ : ................................... 7. Α.Φ.Μ : ................................ , ΔΟΥ : .........

.................................................. 8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ : ............................................. 9. ΕΚΠΛΗΡΩΣΗ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΩΝ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΩΝ (ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΝΤΡΕΣ) : ΝΑΙ  ΟΧΙ  ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ  10. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ : ..............................

.............................

11. ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ : .................................................

...........

12.

ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ......................................................

13.

ΑΡ. ΑΔΕΙΑΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ :......................................................

14 . ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : ΑΓΑΜΟΣ/Η  ΕΓΓΑΜΟΣ/Η  ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η  ΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙ  ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ : ...... 15 . ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ : ημερομηνία ....... / μήνας ......... /έτος ............... 16 . ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΝΩΝ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (από την ημερομηνία έκδοσης της κάρτας ανεργίας) :……….

« Συλλογική Tοπική Δράση για την Απασχόληση και την κοινωνική ένταξη ευπαθών ομάδων στη Περιφερειακή Ενότητα Μεσσηνίας »

Β. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΥΑΛΩΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ:

17.

Σημειώστε με Χ σε ποια από τις παρακάτω κατηγορίες ανήκετε

Β4. ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΕΡΓΟΙ ΑΝΩ ΤΩΝ 45 ΕΤΩΝ ΜΕ ΧΑΜΗΛΑ ΤΥΠΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ Β2. ΑΡΧΗΓΟΙ ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ Β3. ΑΤΟΜΑ ΕΥΡΙΣΚΟΜΕΝΑ ΣΕ ΦΤΩΧΕΙΑ/ΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΑ ΑΠΟ ΦΤΩΧΕΙΑ Β5. ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ

Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

18.

Συμπληρώστε τις παρακάτω κατηγορίες με ένα Χ στο αντίστοιχο τετράγωνο.

ΔΗΜΟΤΙΚΟ: ΓΥΜΝΑΣΙΟ: ΛΥΚΕΙΟ: ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ (Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.) Κατεύθυνση :…………………………….

Κατεύθυνση :…………………………….

Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Ι.Ε.Κ.

(ΔΗΜΟΣΙΟ/ΙΔΙΩΤΙΚΟ) Τ.Ε.Ι.

Α.Ε.Ι.

Master Διδακτορικό Ειδικότητα :……………………………….

Ειδικότητα:……………………………….

Σχολή:……………………………………….

Σχολή:……………………………………….

Ειδικότητα & Τμήμα :………………..

Ειδικότητα & Τμήμα:………………… Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Έτος αποφοίτησης: Βαθμός Απολυτηρίου / Πτυχίου :…………………………………….

« Συλλογική Tοπική Δράση για την Απασχόληση και την κοινωνική ένταξη ευπαθών ομάδων στη Περιφερειακή Ενότητα Μεσσηνίας » 19.

Έχετε συμμετάσχει σε άλλο επιδοτούμενο πρόγραμμα κατάρτισης στο παρελθόν;

ΝΑΙ  ΟΧΙ 

Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε συμπληρώστε τον ακόλουθο πίνακα με τα στοιχεία των προηγούμενων προγραμμάτων κατάρτισης που έχετε παρακολουθήσει

(ξεκινώντας από το πιο πρόσφατο )

Αντικείμενο κατάρτισης Διάρκεια (σε ώρες) Φορέας Υλοποίησης Χρονική Περίοδος

20.

Έχετε εργαστεί στο παρελθόν;

ΝΑΙ  ΟΧΙ 

Αν ΝΑΙ, σημειώστε όλες τις θέσεις εργασίας που έχετε απασχοληθεί ( και την άτυπη απασχόληση) ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη Ειδικότητα/θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική Περίοδος Λόγος διακοπής

Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:………

Ειδικότητα/θέση εργασίας

« Συλλογική Tοπική Δράση για την Απασχόληση και την κοινωνική ένταξη ευπαθών ομάδων στη Περιφερειακή Ενότητα Μεσσηνίας »

Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική Περίοδος

Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:……… Από : Μήνας …….Έτος:………

Λόγος διακοπής ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Αντίγραφο κάρτας ανεργίας Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Φωτοτυπία Διαβατηρίου.

Βεβαίωση τόπου διαμονής στους δήμους που αφορά το έργο (Δήμοι: Καλαμάτας , Οιχαλίας, Μεσσηνίας, Δυτικής Μάνης και Τριφυλίας) Αποδεικτικά τίτλων σπουδών ( φωτοτυπία) Φωτοτυπία Τελευταίου Εκκαθαριστικού σημειώματος εισοδήματος από την Εφορία ( Οικονομικό έτος 2012) Βεβαιώσεις επαγγελματικής εμπειρίας (εάν υπάρχουν) Βεβαιώσεις παρακολούθησης προγραμμάτων κατάρτισης (εάν υπάρχουν) Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης Άδεια παραμονής Δηλώνω υπεύθυνα ότι: I.

Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στη παραπάνω αίτηση είναι αληθή II.

Τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα είναι ακριβή αντίγραφα των πρωτότυπων Ο / Η αιτών / ούσα (ονοματεπώνυμο)………………………… (υπογραφή )………………………………….

Ημερομηνία : ………/…………./…………