Transcript richiesta duplicato tessera

COMUNE DI MELZO (MI)
RICHIESTA DUPLICATO TESSERA ELETTORALE
ALL’UFFICIO ELETTORALE
DEL COMUNE DI MELZO
(Tel.: 0295120215 – 0295120295)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a il ________________ a ___________________________________________________
in via/piazza/vicolo/passaggio/cascina ________________________________ nr. __________
in MELZO (MI) ed iscritto nelle liste elettorali del Comune di MELZO (MI)
RICHIEDE
[ ] il rilascio di un duplicato della sua TESSERA ELETTORALE
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. nr. 445/2000 che quella a
suo tempo ricevuta:
[
[
[
[
]
]
]
]
è stata smarrita
si è deteriorata irrimediabilmente (consegnare resti della Tessera)
è stata rubata
risulta completa nell’area dei timbri di attestazione di voto (consegnare Tessera)
In caso di smarrimento o furto, il sottoscritto, qualora ritrovasse la Tessera sostituita, si impegna
a riconsegnarla all’Ufficio Elettorale del Comune.
Data: ___________________
IN FEDE
________________________________
(firma)
N.B.: In caso di invio per mail/fax/PEC o consegna tramite terza persona, allegare copia di
documento di identità in corso di validità ed indicare un recapito cellulare/mail ove essere
avvisati della data prevista di rilascio della nuova Tessera (generalmente a partire dal primo
mercoledì successivo all’invio della richiesta).
Mail (stampatello)/Cellulare: ________________________________________________
Comune di Melzo - Tel.: 02951201 - Fax: 0295120276
PEC: [email protected] – Mail: [email protected]