Transcript partecipazione-tortellini

CGSI MODENA
Strada Contrada, 127 – 41125 Modena
Email: [email protected]
LABORATORIO TORTELLINI
29/10/2016
MODULO DI PARTECIPAZIONE
Si prega di compilare in STAM PATELLO
Cognome:___________________N ome:____________________Città:______________Provincia: (____)
Email*:______________________SM S*:___________________Fax:________________
N umero tessera EN S 2015: _____________________
Si prega di segnare con una crocetta:
Richiesta di attestato di partecipazione
SI
NO
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico bancario: IT62R0538712903000002314625 – Intestato a: Ente Nazionale per la Protezione e l’Assistenza
dei Sordi – Sezione Provinciale di Modena – Via Canaletto Sud n°88 – 41122 Modena - Causale: Laboratorio di Tortellini
In contanti presso lo sportello dell’ENS
Autorizza il trattamento dei propri dati personali ai fini dell’organizzazione dell’iniziativa in oggetto, in conformità
prevista dalla Legge 196/03.
NOTA BENE
In caso di rinuncia o di mancata partecipazione non ci sarà alcun rimborso.
Se i tutti i posti disponibili saranno esauriti e se ci saranno rinunce, sarà possibile sostituire le persone che hanno rinunciato.
All’ingresso del seminario siete pregati gentilmente di presentarvi con fotocopia del bonifico.
Luogo e data
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Firma
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I N V I A RE A L CGSI M OD EN A
V I A E-M A I L: cgsi .modena@gmai l .com EN TRO E N ON OLTRE I L 27/10/2016