Transcript Modulo di Iscrizione - Club Amatori Cani dei Pirenei

CLUB AMATORI CANI DEI PIRENEI
43° RADUNO NAZIONALE
CON RILASCIO DEL C.A.C. VALIDO PER IL CAMPIONATO ITALIANO
GIUDICE UNICO: ELINA HAAPANIEMI (FINLANDIA)
09 OTTOBRE 2016
C/O SCUOLA DI FORMAZIONE CINOFILA
“il BiANCOSPiNO”
via san biagio 32
CASTEGGIO (PV)
SABATO 08 OTTOBRE ORE 18.30 CONFERENZA SUL TEMA:
‘VACCINIAMO IL NOSTRO CANE’
RELATORI:
Dott. MARCO MAGGI
MODULO D’ISCRIZIONE
RADUNO NAZIONALE A.C.P. CASTEGGIO
09/10/2016
RAZZA:
CANE DA PASTORE DEI PIRENEI P/L:
CANE DA PASTORE DEI PIRENEI F/R:
CANE DA MONTAGNA DEI PIRENEI:
NOME DEL CANE:________________________________________________COLORE:______________________________________________
SESSO:________ CLASSE:______________________ R.O.I./R.S.R./N°:______________________________________________
NATO IL:__________________ TATUAGGIO/MICROCHIP:________________________________________________________
PADRE:_________________________________________ MADRE:________________________________________________
ALLEVATORE:____________________________________ PROPRIETARIO:__________________________________________
TESSERA E.N.C.I.:_________ INDIRIZZO PROPRIETARIO:_________________________________________________________
CODICE FISCALE:_____________________ TELEFONO:_______________ E-MAIL:____________________________________
IN COPPIA CON:_____________________________________IN GRUPPO CON:______________________________________
CLASSI D’ISCRIZIONI (entro il 25/09/2016)
SOCIO ACP
NON SOCIO
CAMPIONI
€ 31.50
€ 35.00
LIBERA (DA 15 MESI)
€ 31.50
€ 35.00
INTERMEDIA (DA 15 A 24 MESI)
€ 31.50
€ 35.00
GIOVANI (DA 9 A 18 MESI)
€ 31.50
€ 35.00
VETERANI (DA 8 ANNI)
€ 31.50
€ 35.00
JUNIORES (DA 6 A 9 MESI)
€ 18.00
€ 24.00
BABY (DA 3 A6 MESI)
€ 18.00
€ 24.00
COPPIA (PER CANE)
€ 2.70
€ 3.60
GRUPPO (PER CANE)
€ 0.90
€ 1.20
SCONTO 20% PER ESPOSITORI CON PIU’ DI 4 CANI ISCRITTI
TOTALE GENERALE
LE ISCRIZIONI DOVRANNO PERVENIRE TRAMITE E-MAIL A: [email protected] CON COPIA DEL PAGAMENTO
TRAMITE BONIFICO BANCARIO INTESTATO A: CLUB AMATORI CANI DEI PIRENEI BANCA PROSSIMA S.P.A.
PIAZZA PAOL O FERRARI 10 - 20121 MILANO
CODICE FISCALE : 84510410016 codice IBAN : IT 68 K 03359 01600 100000101609
codice BIC : BCITITMX
PER EVENTUALI INFORMAZIONI:
NADIA: 331 1698220
NICOLETTA: 347 0077843
Dichiaro che i cani sono iscritti alla anagrafe canina regionale.
CON LA PRESENTE AUTORIZZO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI
DEL D. LGS. 196/96 del 30/06/2003
DATA:
FIRMA: