Allegato “B” MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE AL PRESTITO D’ONORE AL COMUNE DI PIANCASTAGNAIO VIA ANTONIO GRAMSCI N. 55 53025 PIANCASTAGNAIO (SI) Ciascuna domanda dovrà essere compilata in tutte le sue parti, barrando tutte le opzioni che ricorrono, e corredata della documentazione richiesta Il/La sottoscritto/a__________________________________________________ nato/a il____________________________________ a__________________________ Prov._______ Stato estero ____________________ residente nel Comune di__________________________________________ prov.______ CAP__________ Via/Piazza____________________________________ n.________ indirizzo e-mail _______________________ Cod. Fisc.__________________________________ CHIEDE l’erogazione del prestito d’onore di Euro _______________________________ ( per un importo minimo di € 100,00 fino ad un massimo di € 3.000,00 ) da restituire in _____________ rate ( ART. 9 del Bando ). Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR del 28 Dicembre 2000 n. 445, sotto la propria ed esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA (barrare l'opzione che interessa) 1) □ di avere compiuto i 18 anni d’età 2) □ di essere cittadino italiano oppure □ di essere cittadino di uno Stato aderente all’Unione Europea in possesso di attestazione di regolare soggiorno oppure □ di essere cittadino extracomunitario residente in Italia dal _________ ( almeno dieci anni continuativi ) oppure □ di essere cittadino extracomunitario residente in Toscana dal __________ ( almeno cinque anni continuativi ) In ordine di data nei seguenti Comuni 1) _______________________________ dal ____________________ al ____________________ 2) _______________________________ dal ____________________ al ____________________ 3) _______________________________ dal ____________________ al ____________________ 4) _______________________________ dal ____________________ al ____________________ 5) _______________________________ dal ____________________ al ____________________ 3) □ di essere residente nel Comune di Piancastagnaio dal __________ ( almeno tre anni all’atto della presentazione della richiesta ) e di non avere presentato richiesta di cancellazione della residenza

oppure □ di non essere residente nel Comune di Piancastagnaio per le seguenti motivazioni comprovate da allegata documentazione ( solo casi particolari es. soggetti tenuti a domicilio coatto ) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4) □ di essere in possesso di una attestazione con valore ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente), in corso di validità alla data di scadenza del bando (calcolato ai sensi del DPCM 159/2013 e successive modificazioni ed integrazioni), compresa fra il limite minimo di € 0,00 ed il limite massimo di € 12.000,00 ; 5) □ di non godere di altre agevolazioni della stessa natura erogate da altri soggetti pubblici e/o privati, fatte salve le agevolazioni di carattere fiscale; 6) □ di non avere una situazione debitoria che evidenzi l’assoluta incapacità di rimborso del Prestito d’Onore 7) □ di essere attualmente nella seguente situazione lavorativa: __________ __________________________________________________________________________ _______________________________ ___________________________________________________ _________________; 8) □ che la concessione del Prestito d’Onore è finalizzata a far fronte alle seguenti tipologie di bisogno sociale, caratterizzata da temporanea e contingente difficoltà economica, essendo in una fase di assestamento della condizione familiare, alloggiativa, scolastica/formativa, lavorativa e/o di salute: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________; 9) □ di possedere, come di seguito descritto, di concrete opportunità volte al superamento delle difficoltà attuali e all’attivazione di risorse proprie o degli eventuali familiari: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________________________________________; 10) □ di impegnarsi, nel caso di concessione del Prestito d’Onore, a fornire al Comune la documentazione comprovante la sua utilizzazione; 11) □ di impegnarsi a restituire il Prestito d’Onore, secondo il Piano personalizzato di restituzione approvato dalla Commissione di cui all’art. 6 del Regolamento, che comunque non potrà superare il periodo massimo di 36 mesi;

12) □ di essere consapevole che l’eventuale concessione del Prestito d’Onore, secondo i tempi e le modalità definite nel Piano personalizzato, è rimesso alla insindacabile decisione della Commissione di cui all’art. 6 del Regolamento e del Comune di Piancastagnaio; 13) □ di essere consapevole che la mancata restituzione del Prestito d’Onore, comporterà altresì l’impossibilità per il richiedente di godere di qualsiasi altra prestazione assistenziale da parte del Comune, che dipenda da valutazioni di sua competenza. TITOLI PER LA DETERMINAZIONE DEI CRITERI DI PRIORITA’ DELLE DOMANDE Condizione Punteggio Spazio riservato all’Ufficio per istruttoria Nucleo familiare costituito da persona singola con età superiore ai 65 anni Nucleo familiare con componente con invalidità maggiore del 75% Nucleo monogenitoriale Famiglia numerosa (con tre o più figli) Nucleo familiare in affitto non proprietario di unità immobiliari Nucleo familiare proprietario di un unico alloggio adibito a casa di abitazione per il quale è attivo un contratto di mutuo 3 3 3 3 2 1 ATTENZIONE : a parità di punteggio, sarà data priorità alle domande con ISEE inferiore. In caso di ulteriore parità si procederà a sorteggio delle domande. • • • • • ALLEGA Pena l’esclusione , copia fotostatica di un documento di identità del richiedente in corso di validità ; Se il richiedente è cittadino di Stato non aderente all’Unione Europea copia di permesso di soggiorno. Pena l’esclusione. L’attestazione ISE-ISEE di cui all’art. 1) del presente bando. oppure Copia della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU). A pena di esclusione, la D.S.U. (Dichiarazione Sostitutiva Unica) dovrà essere stata presentata entro il termine di scadenza del bando ; Altra documentazione attestante le situazioni di bisogno sociale e l'entità della spesa da sostenere ( da elencare ): ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ • Allegato “C” - INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI debitamente firmato. Pena l’esclusione. • Allegato “D” - ACCERTAMENTI DEL COMUNE SULLA VERIDICITA’ DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRODOTTE debitamente firmato. Pena l’esclusione.

• Allegato “E” - MODELLO PER SCELTA PAGAMENTO debitamente firmato. Pena l’esclusione. Ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda deve pervenire al seguente indirizzo ( se diverso da quello di residenza ): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Il sottoscritto, in caso di cambio di abitazione, si impegna a comunicare tempestivamente il nuovo indirizzo e può comunque essere contattato ai seguenti numeri Tel.__________________________________________Cell._______________________________ telefonici Data _______________________ FIRMA DEL DICHIARANTE __________________________________________ in forma estesa e leggibile NOTA BENE: MOTIVI DI ESCLUSIONE DELLA DOMANDA • • Mancanza di copia fotostatica di un documento di identità del richiedente in corso di validità. Se il richiedente è cittadino di Stato non aderente all’Unione Europea copia di permesso di soggiorno. • Attestazione ISE/ISEE Oppure Copia della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) • La mancanza dell'Allegato “C” - INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI debitamente firmato. • La mancanza dell'Allegato “D” - ACCERTAMENTI DEL COMUNE SULLA VERIDICITA’ DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRODOTTE debitamente firmato. • • • La mancanza dell'Allegato “E” - MODELLO PER SCELTA PAGAMENTO debitamente firmato. La mancanza nella domanda di tutte le dichiarazioni richieste. La mancanza della selezionatura nel facsimile di domanda delle dichiarazioni richieste attraverso l’apposizione della crocetta o altro segno evidente attestante la volontà del dichiarante circa il possesso dei requisiti per l'ammissione della richiesta. • La mancata sottoscrizione della domanda da parte del richiedente.

Allegato “C” INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo 196/2003) Finalità della raccolta : La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della lista dei beneficiari del Prestito d’Onore relativi all’anno 2016. Modalità del trattamento : Il trattamento dei dati avviene tramite l’inserimento in banche dati automatizzate e/o l’aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione : La comunicazione dei dati è necessaria ai fini dell’ammissione al Prestito d’Onore. Comunicazione e diffusione : La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l’esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati : Titolare dei dati è il Comune di Piancastagnaio. Responsabile del trattamento dei dati: Responsabile della Funzione Associata Sociale. Diritti dell’interessato : L’interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall’art. 7 del decreto legislativo 196/2003. Data ____________________ __ l __ dichiarante ______________________________

Allegato “D” ACCERTAMENTI DEL COMUNE SULLA VERIDICITA’ DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRODOTTE La responsabilità della veridicità delle dichiarazioni riportate è esclusivamente del richiedente che le ha sottoscritte e che, in caso di falsa dichiarazione, può essere perseguito penalmente (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n, 445). Ai sensi del T. U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e del D.P.C.M. n. 221/1999 spetta al Comune di Piancastagnaio d’intesa con l’Agenzia delle Entrate e con la Guardia di Finanza - procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Ferme restando le sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della domanda e degli atti prodotti, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e della falsità degli atti prodotti. Il Comune di Piancastagnaio agirà per il recupero delle somme indebitamente percepite. Il richiedente prende atto che gli elenchi degli aventi diritto ai benefici oggetto della presente istanza saranno inviati dalla Funzione Associata Sociale alla Guardia di Finanza, per i controlli previsti dalle leggi vigenti. Data ____________________ __ l __ dichiarante ___________________________________

Allegato “E” Modello per scelta del pagamento Il sottoscritto, COGNOME_____________________________________________________________________ NOME__________________________________________________________________________ CODICE FISCALE________________________________________________________________ RESIDENZA ANAGRAFICA VIA/PIAZZA __________________________________________________________ N. _______ CAP ___________ COMUNE ____________________________________________ PROV. ____ TEL. _________________________________________________________________________ CHIEDE che il pagamento sia effettuato mediante: □ – Accredito su c/c postale 2 car. 2 car. 1 car 5 caratteri 5 caratteri 12 caratteri PAESE CHEC K CIN ABI CAB N° CONTO Intestato al sottoscritto e a: (indicare cointestatari, se ricorre il caso) ..................... ............................................. ............................................. ........................................................... □ – Accredito su c/c bancario 2 car. 2 car. 1 car 5 caratteri 5 caratteri 12 caratteri PAESE CHEC K CIN ABI CAB N° CONTO □ – Quietanza diretta a favore del sottoscritto (non è prevista possibilità di delega a favore di terzi). Intestato al sottoscritto e a: (indicare cointestatari, se ricorre il caso) ..................... ............................................. ............................................. ........................................................... Data _______________ Firma del richiedente _____________________________________________