Inschrijvingsformulier terug te sturen vòòr 15 december 2016 naar WILLY DE VOLDERE SMIDSESTRAAT 2 1730 MOLLEM Rondreis naar de 4 Unesco hoofdsteden rond de Baltische Zee van 5 juni tot 12 juni 2017.

Naam:_____________________________ Familienaam________________________________________ Straat/___________________________________________________________________________ Postnr._______________ Gemeente:_______________________________________________________ Tel. Nr.________________________________ GSM Nr_________________________________ é-mail:__________________________________________________________________________ Aantal deelnemers_________________ Namen deelnemers: 1. Naam_____________________________________________________________________ Geboortedatum_________________________ Nr. ID Kaart:_______________________________ Adres:____________________________________________________________________ 2. Naam_____________________________________________________________________ Geboortedatum_________________________ Nr.ID Kaart:_______________________________ Adres:____________________________________________________________________ Wenst deel te nemen aan de rondreis rond de Baltische zee van 5 juni tot 12 juni 2017. Gelieve hieronder aan te duiden wat van toepassing is.

O Voorschot voor 2 persoonskamer 1.200 € (=600€/pp) O Voorschot éénpersoonskamer 725 € O Annulatie verzekering: 72 €/pp

of

92 € (éénpersoonskamer ) O Annulatieverzekering +bijstandsverzekering : 117 €

of

150 € (éénpersoonskamer)

Inschrijving en storten voor 15 december 2016.

De betaling van het voorschot is uw inschrijving ; Gelieve de nodige sommen te storten op rekening van ”in Derde Versnelling vzw.” Waversesteenweg 604 – 1040 Brussel.

BE15 7340 0363 9630.

Handtekening + datum. …........................................................................................................