Transcript Inschrijvingsformulier Chiro Heist

INSCHRIJVINGSFORMULIER WERKJAAR CHIRO
ROMEJO 2016-2017
Identiteit van het kind
Voornaam:………………………………………………………………………………………
Familienaam:……………………………………………………………………………………
Afdeling:…………………………………………………………………………………………
Geboortedatum:……………………………………………………………………………….
Geslacht:…………………………………………………………………………………………
Postcode + Gemeente:………………………………………………………………………..
Straat + nr:…………………………………………………………………………...Bus:……
E-mail ouders:………………………………………………………………………………….
Tel ouders:………………………………………………………………………………………
GSM ouders:…………………………………………………………………………………….
Andere
inlichtingen:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Handtekening ouders:

Inschrijving
Gelieve binnen de 2 weken 35euro lidgeld te storten op BE23 7775 9945 1891
met de mededeling “INSCHRIJVING WERKJAAR 2016/2017 + NAAM KIND”
Chiro Romejo