Transcript dit aanmeldformulier - Epilepsie Vereniging Nederland

Inschrijfformulier ‘Landelijke Partnerdag Epilepsie’
zaterdag 8 oktober 2016
Naam (deelnemer 1): ...........................................................................................................................
Naam (deelnemer 2): ...........................................................................................................................
Naam (deelnemer 3): ...........................................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................................
Postcode: ................. Woonplaats: .................................................................................................... ..
Telefoonnummer: ................................................................................................................................
E-mailadres: .........................................................................................................................................
We willen graag dat deze dag zoveel mogelijk tegemoet komt aan wat bij u leeft. Als u een vraag heeft over
wat bij u opkomt bij ‘epilepsie en balans’, wilt u die dan hieronder opschrijven.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Workshops
Tijdens het middagprogramma zijn er 2 workshoprondes en is er 1 gespreksgroep ronde. U kunt dus
kiezen uit 2 workshops of 1 gespreksgroep met de onderstaande thema’s:
1
2
Workshop medisch, praktisch
Workshop balans binnen het gezin, de omgeving
(1 uur)
(1 uur)
3
Workshop balans in onszelf
(1 uur)
4.
Gespreksgroep voor partners
(2 uur)
5.
Gespreksgroep voor mensen met epilepsie
(2 uur)
Deelnemer 1 kiest voor de volgende workshops(s)/gespreksgroep:
1/2/3/4/5
Deelnemer 2 kiest voor de volgende workshop(s)/gespreksgroep:
1/2/3/4/5
Deelnemer 3 kiest voor de volgende workshop(s)/gespreksgroep:
1/2/3/4/5
*Graag een cirkel plaatsen om de workshops of gespreksgroep
waar u aan wilt deelnemen.
Lidmaatschap EVN
O Ik ben lid van de EVN
О
Ik ben geen lid van de EVN
О
Ik ben nog geen lid van de EVN maar meld me hierbij aan als lid. (Aanmeldingsformulier voor
lidmaatschap EVN wordt thuis gestuurd)
Dit formulier graag voor 4 oktober aanstaande volledig ingevuld terugsturen naar:
Mevrouw G. Stienstra
Rijkevoortstraat 2
5035 BG Tilburg
Of digitaal insturen naar: [email protected]