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Mod. uditori2016
Anno Accademico 2016/2017
RISERVATO ALLA SEGRETERIA DIDATTICA
Prot. n. ________________ del _______________
Università di Pisa
SEGRETERIA DIDATTICA DEL MASTER
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
__ l __ sottoscritt ___ (cognome) _____________________________________(nome) _____________________________
nat_ il _______________________________ a _______________________________________ (prov. ________________)
cittadinanza __________________________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art.76 del D.P.R.445/2000 dichiaro di essere:
 laureat __/diplomat_ in ___________________________________________________________________________
classe delle Lauree in __________________________________________________________________________________
presso l’Università di ___________________________________ in data_____________con votazione di ______/_____
(solo per i non laureati c/o l’Università di Pisa)
 abilitat __ all’esercizio professionale di ________________________________________________________________
presso l’Università di ______________________________________________________ in data ___________________
oppure
 in possesso diploma di Maturità _______________________________________________________________________
conseguito presso l’Istituto/Scuola di ____________________________________________________________________
anno ___________________________ votazione_________________/___________________
CHIEDE:
- di partecipare in qualità di
uditore, per l’a.a. 2016/2017 al Master universitario in:
____________________________________________________________________________________________________
- di I livello
- II livello
Modulo/i scelto/i:
1) __________________________________________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________________________________________
Ecc. ________________________________________________________________________________________________
(indicare la denominazione del/i modulo/i)
Recapito per eventuali comunicazioni:
Via
_____________________________________________
Località
_____________________________
Comune
______________________________________________ (prov. ____________) CAP ________________________________
telefono ________________________________ cellulare _____________________________________________________
e-mail ________________________________________________________________
Luogo e data
_______________________
(firma del candidato)
_____________________________
N.B: la domanda deve essere inviata alla segreteria didattica del master al seguente indirizzo:[email protected]