Transcript domanda d`assicurazione idi

DOMANDA D’ASSICURAZIONE
IDI – ASSICURAZIONE DI CAPITALE INFORTUNI
PER DECESSO E INVALIDITÀ
1a persona
Nome
Numero di assicurato
Cognome
Inizio desiderato dell’assicurazione (mese/anno)
Via/No
Somma d’assicurazione desiderata secondo panoramica dei premi
NPA/Località
In caso di decesso:
CHF
In caso d’invalidità:
CHF
Segnare con una crocetta ciò che conviene:
Telefono
Variante A (pagamento fino a 225% della somma d’assicurazione «invalidità»)
Variante B (pagamento fino a 350% della somma d’assicurazione «invalidità»)
Data di nascita
Firma (Richiedente, rappresentante legale)
Luogo, Data
Altre persone (richieste)
Nome
Cognome
Somma d’assicurazione desiderata secondo panoramica dei premi
In caso di decesso:
CHF
In caso d’invalidità:
CHF
Segnare con una crocetta ciò che conviene:
Data di nascita
Luogo, Data
Variante A (pagamento fino a 225% della somma d’assicurazione «invalidità»)
Variante B (pagamento fino a 350% della somma d’assicurazione «invalidità»)
Firma (Richiedente, rappresentante legale)
Altre persone (richieste)
Nome
Cognome
Somma d’assicurazione desiderata secondo panoramica dei premi
In caso di decesso:
CHF
In caso d’invalidità:
CHF
Segnare con una crocetta ciò che conviene:
Data di nascita
Luogo, Data
atupri.ch
Variante A (pagamento fino a 225% della somma d’assicurazione «invalidità»)
Variante B (pagamento fino a 350% della somma d’assicurazione «invalidità»)
Firma (Richiedente, rappresentante legale)