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AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DELL’I.C. MONTEGRANARO
Il/la
sottoscritto/a
________________________________________________________,
______________________________
classe
___
sez.
___
genitore
ordine
dell’alunno
di
scuola
__________________Plesso_________________________________
CONSAPEVOLE
Che il Consiglio di Classe/Interclasse/Intersezione ha inserito nella programmazione annuale, quale attività parascolastica
□
LA VISITA GUIDATA;
□
IL VIAGGIO DI ISTRUZIONE
□
I GIOCHI DELLA GIOVENTU’
□
IL CORSO DI__________________________________________________
□
IL PROGETTO__________________________________________________
Da effettuarsi a _____________________________________in data_______________________
Oppure
Nelle date:____________________;_________________________;______________________;__________________
___________________;_____________________;___________________;_________________;__________________
___________________;_____________________;___________________;_________________;__________________
___________________;_____________________;___________________;_________________;__________________
Con il seguente mezzo:
□
A piedi;
□
Con scuolabus;
□
Con pullman della ditta o agenzia____________________________________________
Per ________________________________________________________________________
AUTORIZZA
il/la proprio/a figlio/a a partecipare all’attività sopra indicata, e verso
□ La quota complessiva di euro____________________________
□ Il contributo a saldo di euro______________________________
Dichiaro altresì di essere a conoscenza :
- Del programma analitico dell’iniziativa;
- Della copertura assicurativa attivata dall’istituto
- Del rispetto di tutte le disposizioni di legge
Montegranaro lì ………………………….
FIRMA
……………………………………………..
In caso di genitori separati o in regime di affidamento condiviso dei figli è obbligo sottoscrivere ulteriormente la
seguente dichiarazione. La mancata sottoscrizione attesterà il regime di convivenza dei genitori.
“Il sottoscritto…………………………………………………………….., consapevole delle conseguenze
amministrative e penali per chiunque rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000,
dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli
artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori”.
Montegranaro li ……………………….
FIRMA DEL GENITORE
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