Transcript Scheda iscrizione

N. Gara
Apertura Iscrizioni
3 Ottobre 2016
Chiusura delle iscrizioni
31 Ottobre 2016
Individual Races Attack
Magione 06 Novembre 2016
SCHEDA D'ISCRIZIONE
Concorrente
Conduttore
Conduttore di Riserva
Cognome - Nome
Data di nascita
Indirizzo
Città
Nazione
Codice Fiscale
Partita IVA
Telefono
Licenza
Cat.
Cat.
Patente
Cat.
Cat.
Scuderia
Lic. N.
Automobile Club
VETTURA
MARCA
MODELLO
GRUPPO
ALLEGARE COPIA PASSAPORTO TECNICO
n. del Passaporto……………………………………..
Preparatore
Lic.n. ……………………………
CLASSE
n.fiche………………………………………………
Noleggiatore
Lic.n. ……………………………
Cilindrata……………………………………………
Il sottoscritto dichiara per sé e per i propri conduttori di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme
supplementari, il Regolamento della competizione, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute. Si impegna inoltre ad
indossare l'abbigliamento di protezione e un casco omologati secondo la specifica F.I.A., esonerando gli organizzatori, gli Ufficiali di Gara e la CSAI da qualsiasi
responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza che la centina di sicurezza (Roll bar) è costruita e montata in conformità all'art. 253.6 dell'Allegato J e comunque nel
rispetto di eventuale regolamentazione nazionale per il gruppo di appartenenza della vettura.
Per i gruppi 1 e 2 la tassa d'iscrizione è in definizione. Per i gruppi 3: Allega la tassa di Iscrizione di Euro 190,00 + IVA per vetture Gr. N - A - E1N E1A - E1 ITALIA FINO 2000 - RACING START - RACING START PLUS - BICILINDRICHE - STORICHE. E' di Euro 240,00 + IVA per tutte le altre categorie
di vetture. Per il pagamento con bonifico bancario si prega utilizzare il seguente IBAN : IT 93 L 06315 38500 000000000100 - Casse di Risparmio
dell'Umbria / Filiale di Magione
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Firma del Concorrente
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Firma del Conduttore
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AMUB MAGIONE S.p.A. - Via S. Giuliana, 82 - 06063 Magione (PG) - Tel. 075/840303 - Fax 075/841357
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