Transcript casina in quad 2016 iscrizioni

Premesso che l’Ass. Quadando Carpineti A.S.D. -in possesso dei permessi di legge- organizza
per il giorno 2 OTTOBRE 2016 a CASINA (RE) un evento NON COMPETITIVO aperto a mezzi
quadricicli QUAD e SIDE-BY-SIDE omologati, targati, assicurati e in regola con il Codice della Strada.
Associazione Sportiva Dilettantistica
LE NEWS DEL RADUNO SU:
www.quadandocarpineti.it
Quadando Carpineti A.S.D.
Vicolo Borghi, 2 - 42033 Carpineti (RE)
Cod. Fisc. 91159730356 - Part. IVA 02523810352
Affiliaz. UISP Com. H08 - N. 0393 - Iscr. CONI N. 169341
DATI CONDUCENTE: Nome
Cognome
Domicilio
Città
Cell.
Mail
Prov.(
Tess. UISP: q SI
data di nascita ______/______/______ luogo di nascita
Patente cat.
n°
• Che intende partecipare alla suddetta iniziativa alla guida del proprio quadriciclo e tutti i dati riportati sul presente modulo sono veritieri;
• Di aver preso visione del tragitto da percorrere; • Di aver ricevuto dagli organizzatori tutte le informazioni inerenti il percorso e le modalità di
svolgimento dell’escursione (cartografia con segnalazioni e istruzioni per pronto intervento con numeri telefonici) e di utilizzare tutti i sistemi
di autoprotezione (stivali, casco omologato, occhiali da cross, guanti, ginocchiere e paraschiena); • Di sollevare gli organizzatori, gli sponsor
e gli eventuali enti patrocinatori da ogni responsabilità relativa a incidenti che dovessero verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione
e si assume le relative responsabilità per eventuali danni che dovesse arrecare a sé, al proprio passeggero o a terzi (incluso danni gravi,
gravissimi o morte) con la guida del proprio veicolo, quindi, di rinunciare -sin da ora- ad intraprendere personalmente, ovvero a consentire ad
altri di intraprendere per suo conto alcuna azione legale nei confronti dell’Associazione Quadando Carpineti A.S.D., dei suoi rappresentanti,
organizzatori e responsabili, per qualsiasi danno da lui subito nel corso dell’evento sopra menzionato; • Di essere pienamente consapevole
degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte; • Di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze
che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente; • Che la presente autorizzazione viene concessa in piena libertà
ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito; • Che il veicolo sotto indicato, utilizzato per l’evento, è in regola
con il Codice della Strada ed è provvisto di targa, contrassegno di assicurazione R.C. auto valido e gommatura adeguata al tipo di percorso.
ATT.NE: IN CASO DI INCIDENTE VERRANNO EFFETTUATI NELLE SEDI OPPORTUNE ESAME TOSSICOLOGICO E ALCOOL TEST.
DATI PASSEGGERO: Nome
Cognome
Domicilio
Città
Mail
q NO
Prov.(
)
validità fino al ______I______I______
DICHIARA:
Cell.
)
spazio riservato
all’organizzazione
N. ASSEGNATO
AL MEZZO
Prov.(
Tess. UISP: q SI
data di nascita ______/______/______ luogo di nascita
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’ SU MINORE DI 18 ANNI
)
q NO
Prov.(
)
Per minorenni accompagnati
previo
autorizzazione alla partecipazione
FIRMA
DEL GENITORE___________________________________
da parte dell’Ass.ne Quadando Carpineti
A.S.D.
DATI QUADRICICLO
Marca
q 4x4 q 2x4
_________________________________
Presidente Quadando Carpineti
Modello
q QUAD
Compagnia Ass.
Casina (RE) lì
FIRME per conferma e approvazione
di quanto sopra indicato
q SIDE-BY-SIDE
n°
Gruppo o Team
di appartenenza
_________________________________
Vice-Presidente Quadando Carpineti
Targa
Verricello: q SI
q NO
validità fino al ______I______I______
FIRMA CONDUCENTE
FIRMA PASSEGGERO
FIRMA CONDUCENTE
FIRMA PASSEGGERO
TRATTAMENTO DATI PERSONALI: Autorizzo l’organizzazione al trattamento dei miei dati personali e foto del raduno, unicamente per finalità funzionali alla sua
attività e secondo i criteri di concorrenza e liceità ai sensi dell’Art. D.LGS 196/2003. Salvo il diritto di opporsi, barrando la seguente casella q MI OPPONGO.
DA COMPILARE E CONSEGNARE A MANO
PRESSO AREA ISCRIZIONI IL 2 OTTOBRE 2016
I DOCUMENTI INDICATI SUL PRESENTE MODULO SARANNO RICHIESTI AL MOMENTO DELL’ISCRIZIONE
DA COMPILARE E CONSEGNARE PRESSO AREA ISCRIZIONI 2 OTTOBRE 2016
DICHIARAZIONE DI SCARICO RESPONSABILITÀ PER PARTECIPAZIONE EVENTO DI AGGREGAZIONE
NON COMPETITIVO DENOMINATO “CASINA IN QUAD 2016”