Transcript scheda iscrizione - Ordine dei Medici

SCHEDA DI ISCRIZIONE CONVEGNO
“Diagnosi precoce e trattamento della Sordità e delle Apnee notturne ostruttive
(OSA) nella prevenzione del Decadimento Cognitivo, dell'Alzheimer e delle
Demenze: Quale ruolo?”
01 Ottobre 2016
Auditorium Sala Piave
Presso Trentino Sviluppo, via Fortunato Zeni, 8 - Rovereto (TN)
(da compilare in STAMPATELLO in tutte le sue parti ed inviare via MAIL a [email protected]
oppure via fax al +39 0464 320012)
Termine ultimo iscrizioni entro il 28 settembre 2016
Cognome_____________________________________Nome______________________________
Codice Fiscale__________________________________________________________________________
Nato a___________________________ il ______________________________________________
Via___________________________CAP___________Città_______________________prov______
e-Mail__________________________@___________________Tel./cell______________________
Professione_______________________________
Specialista in____________________________
Ospedale__________________________________Istituto_________________________________
QUOTA DI ISCRIZIONE con richiesta ECM
 € 25,00 a persona (+ iva) fino al 15 settembre 2016
 € 35,00 a persona (+ iva) dal 16 settembre 2016
 Gratuita per medici di medicina generale (medici di base), per studenti di medicina e specializzandi
La quota di partecipazione sarà esente di IVA qualora venga corrisposta da un ente pubblico (esente IVA ai sensi DPR n. 633/72 e
successive modifiche). In questo caso la fatturazione dell’iscrizione stessa dovrà essere autorizzata per iscritto dall’ente.
L’autorizzazione dovrà essere inviata unitamente alla scheda di iscrizione compilata in tutte le sue parti, inclusi i dati anagrafici fiscali
dell’ente).
 Richiesta esenzione IVA (allegare autorizzazione ente)
Att.ne: Infermiere, Odontoiatra, Logopedista, Tecnico audiometrista, Tecnico audioprotesista, Medico Chirurgo
per le seguenti discipline: Audiologia e foniatria, Chirurgia Maxillo-Facciale, Chirurgia plastica e ricostruttiva,
Continuità Assistenziale, Geriatria, Medicina di comunità. Medicina Interna, Medicina Generale (medici di famiglia),
Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti, Medicina Legale, Neurologia, Neuroradiologia, Oncologia,
Otorinolaringoiatria, Radiodiagnostica, Privo di Specializzazione.
Il corso è a numero chiuso per un massimo di 150 partecipanti, ammessi tenendo conto dell’ordine cronologico
di arrivo dell’iscrizione.
Termine ultimo per le iscrizioni: 28 settembre 2016
PAGAMENTO SOLO TRAMITE BONIFICO BANCARIO
INTESTATO A NUOVE PROSPETTIVE c/o Banca di Trento e Bolzano – filiale di Arco
EUR IBAN: IT31 I030 6934 3131 0000 0000 401
Si ricorda che:
- tutti gli importi devono essere in euro al netto delle spese bancarie. Possibili differenze saranno
dai partecipanti durante il convegno in contanti.
saldate
- inserire ”Nome e Cognome/ Data convegno" nella causale del bonifico bancario
- il pagamento deve essere eseguito entro 10 giorni dall’invio della scheda d’iscrizione
- una copia della ricevuta del bonifico deve essere inviata alla Segreteria Organizzativa via
Fax al +39 0464 320012 o e-mail a [email protected]
I DATI SOPRA RIPORTATI COINCIDONO A QUELLI PER L’EMISSIONE DELLA FATTURA?
SI 
NO 
Se la risposta è no, segnalare di seguito i dati utili per la fatturazione
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DIRITTO DI RECESSO E MODALITÀ DI DISDETTA
Eventuale disdetta dovrà essere comunicata via mail a [email protected] oppure via fax al +39 0464
320012.
Fino al 15 settembre 2016: la quota d’iscrizione verrà rimborsata al netto del 20% di spese amministrative.
Dal 16 settembre: non sarà possibile alcun rimborso.
I nominativi dei partecipanti possono essere sostituiti in qualunque momento.
Data________________________Firma___________________________________________________
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03
I dati acquisiti sono utilizzabili esclusivamente da Nuove Prospettive, e da soggetti terzi, per la divulgazione delle proprie iniziative. Come
definito dalla L. 196/03, potrete accedere ai Vostri dati chiedendone la correzione, l’integrazione, la cancellazione o il blocco. Con la
compilazione del presente modulo esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali per le finalità e con le modalità di cui
sono stato informato. Il conferimento dei dati personali è facoltativo, tuttavia, in mancanza non sarà possibile dar corso al servizio.