MODULO DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER IMMAGINI allegato

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Transcript MODULO DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER IMMAGINI allegato

Al Dirigente Scolastico I.C. “D. Forges Davanzati-V.S. Mastromatteo” Oggetto: Dichiarazione liberatoria per immagini di allievi (Foto, Telecamere, Cd, Ecc.). Il/La sottoscritta __________________________ genitore dell’allievo/a _______________________________ dell’I.C. “D. Forges Davanzati-V.S. Mastromatteo”, plesso ___________________________________ sezione/classe ___ in relazione a: attività educative e didattiche della sezione/classe, eventuale progetto specifico, manifestazioni scolastiche, sito dell’Istituto che prevede riprese video e/o foto di singoli o di gruppi di allievi, dichiara di autorizzare riprese video e/o foto del predetto allievo e la loro riproduzione in ambito esclusivamente scolastico, ivi comprese le pubblicazioni a stampa riservate ai Docenti e alle famiglie degli allievi ed eventuali partecipazioni ad iniziative indette da Istituzioni scolastiche e dal MIUR; dichiara, inoltre, di sollevare l’Amministrazione Scolastica, il Dirigente e tutto il personale da ogni responsabilità derivante dall’uso non autorizzato del citato materiale cinefotografico. Palo del Colle, _________________ Firma del Genitore _______________________