Transcript Domanda Ammissione Socio ADUIC

Al Consiglio Direttivo dell'A.D.U.I.C.
Associazione Diritti Umani In Cammino
Reg.: N.6298/1T Serie - 26/09/2016 - Grosseto
alla c.a. del Segretario
signora Colombo Monica
Loc. Casa di Zampero, 1 – Arcidosso (GR) Cap.58031
e-mail: [email protected]
DOMANDA DI AMMISSIONE (da compilarsi in tutte le sue parti) 1
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________ Cod. Fisc. ________________________
_____________________________nato/a ________________________________________ il ____________________
Residente a _________________________________________________________ CAP __________ Provincia _______
in Via/Corso/Piazza ____________________________________________________________________ n° __________
Tel. _____________________ Cell. _____________________ E-mail _________________________________________
Chiede al Consiglio Direttivo di essere ammesso/a quale socio dell'associazione ADUIC versando ogni anno la quota di
iscrizione pari a Euro cinquanta (50€) entro il mese di gennaio.
La quota sarà versata entro 15 gg. da ricevimento della comunicazione di accettazione della domanda dal Segretario.
Il/La sottoscritto/a si impegna a rispettare le disposizioni statutarie e le delibere degli organi validamente costituiti.
A tale scopo dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, in particolare gli artt. 2, 5 e 6 e relativo Regolamento, e di:
essere iscritto/a
non essere iscritto/a a: partito politico, movimento politico e/o lista civica.
essere impiegato/a
non essere impiegato nella Pubblica Amministrazione
facente
non facente parte di un Organo Statale (quali per es. Esercito, Ministeri, etc.)
Luogo __________________________________ Data ____________________
Firma del richiedente ______________________________________________________
Ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo n.196/2003 consento al trattamento dei dati sopra riportati nella misura necessaria per il
perseguimento degli scopi statutari, compreso che siano eventualmente comunicati agli enti con cui il Comitato collabora e da questi trattati
nella misura necessaria all’adempimento degli obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie.
Luogo __________________________________ Data _________________________
Firma del richiedente ______________________________________________________
In caso di domanda presentata da minore di anni 18, chiedendo l’ammissione a Socio Junior:
Il Genitore, o esercente la potestà del minore, sig./sig.ra _____________________________________________________________________
Cod. Fisc. _______________________________________________________
letto lo Statuto e la presente domanda di ammissione comunica il proprio consenso sottoscrivendo:
Firma del Genitore o esercente la potestà __________________________________________________
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N.B. Si informa che l’errata compilazione o falsificazione dei dati trascritti sarà perseguibile come previsto dalla Legge.
La domanda dovrà essere anticipata via e-mail e inviata in originale per posta con firma in umido
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