Transcript PDF Scheda partecipazione STAGE piattaforma danza

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE STUDENTI DELLO STAGE
SCUOLA DI APPARTENENZA________________________________________________________
SEDE DELLA SCUOLA______________________________________________________________
Indirizzo____________________________________________
Tel._____________________________________Mob____________________________________
Fax_____________________________________Email______________________________________
Homepage________________________________
P. iva____________________________________
PER TUTTI I BALLERINI PER ISCRIZIONE SINGOLA
BALLERINO
(nome e cognome)__________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA___________________________________________________________
Tel._____________________________________Mob______________________________________
RESIDENZA________________________________________________________________________
PADRE
(nome e cognome)__________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA___________________________________________________________
Tel._____________________________________Mob______________________________________
RESIDENZA________________________________________________________________________
MADRE
(nome e cognome)__________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA___________________________________________________________
Tel._____________________________________Mob______________________________________
RESIDENZA________________________________________________________________________
ADULTO CHE NE HA LA PATRIA PODESTA’
(nome e cognome)__________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA___________________________________________________________
Tel._____________________________________Mob______________________________________
RESIDENZA________________________________________________________________________
ADULTO CHE NE HA LA PATRIA PODESTA’
(nome e cognome)__________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA___________________________________________________________
Tel._____________________________________Mob______________________________________
RESIDENZA________________________________________________________________________
Note tecniche
N.B. I nominativi dovranno essere riportati chiaramente e per esteso altrimenti non saranno pubblicati. Si prega di
compilare in stampatello.
ALLEGARE PER I DANZATORI MINORENNI LA LIBERATORIA FIRMATA DEI GENITORI
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI del D.Lgs N° 196/2003.
Firma De ballerino e dei suoi tutori
Ballerino ____________________ _______________________ ________________________
Tutore ____________________ ________________________ ________________________
Tutore ____________________ ________________________ ________________________
EVENTUALE TIMBRO DELLA COMPAGNIA DI DANZA__________________________________
CON