Transcript Scheda iscrizione - ipasvi la spezia

Scheda iscrizione corso ECM del 1 Ottobre 2016 –sala Dante La Spezia – per IPASVI LA SPEZIA
“Qualità dell’assistenza in residenza : Aspetti medico legali e responsabilità nel nursing”
Nome e Cognome ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nato/a il …………………………………………………… a …………………………………………………………………………………..
C.F. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Residente in ………………………………………… via ………………………………………………………………………………………
telefono ………………………………………………Mail…………………………………………………………………………………….
Sede lavoro ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Qualifica …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Specialità …………………………………………………………………………………………………………………………………………
LA PRESENTE SCHEDA D’ISCRIZIONE DEBITAMENTE FIRMATA E COMPILATA IN TUTTE LE SUE PARTI IN
STAMPATELLO LEGGIBILE ,DOVRA’ ESSERE INVIATA ENTRO IL 19 SETTEMBRE AL
NUMERO DI FAX 0187/283942 IPASVI LA SPEZIA
( per ulteriori informazioni contattare il 3382161588 Vice Presidente GL Ottomanelli )
Data e firma
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