Transcript modulo iscrizione

MODULO DI ISCRIZIONE PRIMA EDIZIONE DE “CRONOSCUP” 16/10/2016 VALEVOLE PER IL CAMPIONATO SALENTO CUP UISP
Società:
cod. società:
ente:
indirizzo:
Responsabile:
telefono/mail
Nome e cognome
sesso
Luogo e data di nascita
Tipo e numero tessera
Telefono/mail
Nome e cognome
sesso
Luogo e data di nascita
Tipo e numero tessera
Telefono/mail
Nome e cognome
sesso
Luogo e data di nascita
Tipo e numero tessera
Telefono/mail
Nome e cognome
sesso
Luogo e data di nascita
Tipo e numero tessera
Telefono/mail
Atleta 1
Atleta 2
Atleta 3
Atleta 4
Allegare al presente modulo contabile del bonifico da eseguire con i seguenti dati:
INTESTAZIONE: ASS. SPORTIVA DILETT. MTB COLLEPASSO IBAN: IT23 Q076 0116 0000 0102 4664 532 IMPORTO: euro 50,00
Causale: ISCRIZIONE CRONOSCUP 2016 inviare modulo e contabile bonifico all’indirizzo mail [email protected] o via fax al numero 0833341021
Dichiaro di aver compiuto i 18 anni e che i dati forniti corrispondono a verità, e di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con UISP; di prestare
il mio consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla UISP in relazione alla organizzazione della presente manifestazione e di essere stato autorizzato dalle personale che iscrivo alla manifestazione a
fornire i relativi dati personali
Data ____/____/_____ firma
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